Se quiere cambiar de EPS? Lea el ABC afiliacion, Traslados, Licencias y Novedades

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Se quiere cambiar de EPS? Lea el ABC afiliacion, Traslados, Licencias y Novedades

Se quiere cambiar de EPS? Entonces no deje de leer este documento. Queremos recordarte que la afiliación, novedades y traslados entre EPS cambiaron en Colombia con el Decreto 2353 de 2015, y se creó el SAT, Sistema de Afiliación Transaccional; Estamos seguros en CONSULTORSALUD que esta información te será de mucha importancia si quieres cambiarte de EPS (por malos servicios prestados por ejemplo), o si quieres incluir miembros de tu familia a la seguridad social o tienes dudas sobre la licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general.

 

Para aclarar todo, este Abecé (Producido por el Ministerio de Salud), se estructura en siete (7) capítulos que describen en su orden: I. Los objetivos y el alcance del decreto; II. Las reglas para la afiliación, novedades, cobertura e inscripción a una EPS, las causales de terminación de la inscripción y composición del núcleo familiar; III. Las condiciones para el traslado y la movilidad en el Sistema y su efectividad; IV. Las medidas como la protección laboral y la protección al cesante que permitirán al cotizante y su núcleo familiar la continuidad de la atención en salud ante los cambios económicos como la pérdida del empleo; V. Efectos de la mora en el pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud; VI. Las condiciones para el reconocimiento de la licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general para los cotizantes en el Régimen Contributivo y VII. Los deberes y prohibiciones de los afiliados, las EPS y -EOC y de las entidades territoriales frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y CONSULTORSALUD recomienda su lectura y distribución, entre todos los interesados, especialmente aquellos que deseen hacer traslados de EPS, con ocasión de la difícil situación de algunas de ellas.

 

OBJETO DEL DECRETO 2353 DE 2015 Y CREACION DEL SAT SISTEMA DE AFILIACION TRANSACCIONAL

 

Agrupar, unificar y actualizar las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptar medidas para garantizar la continuidad de la atención en cumplimiento de la Ley Estatutaria, que consagra la salud como un derecho fundamental, y hacer más ágiles y efectivos los trámites a través del Sistema de Afiliación Transaccional –SAT que se crea.

 

¿Cuándo entró en vigencia el Decreto 2353 de 2015?

El 3 de diciembre de 2015, sin embargo, algunas de sus disposiciones están sujetas a un periodo de transición hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional –SAT.

Lea también en CONSULTORSALUD:

Formulario Único de afiliación al sistema de salud.

Instructivo para diligenciar el formulario único de afiliación al sistema de salud.

 

QUÉ ES EL SISTEMA DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL–SAT

 

Es una plataforma que dispondrá el Ministerio de Salud y Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se informará a los ciudadanos y a todos los agentes del sistema el momento en que entré a operar este sistema.

 

REQUISITOS PARA LA AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD

 

En ningún caso las EPS podrán exigir la declaración del estado de salud como requisito para la afiliación o el traslado de EPS. El incumplimiento de esta prohibición dará lugar a las investigaciones y sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Con posterioridad a la afiliación la EPS podrá levantar la información sobre el estado de salud de los afiliados con el objeto de administrar el riesgo en salud.

 

CUÁNDO INICIA LA COBERTURA EN SALUD PARA LOS AFILIADOS

 

El afilado y los integrantes del núcleo familiar tendrán derecho a la cobertura plena de los servicios de salud del Plan de Beneficios a partir de la fecha de la afiliación o de la fecha de efectividad del traslado o de la movilidad. Este es un avance importante ya que antes del Decreto 2353 en el Régimen Contributivo se cubría solamente urgencias en el primer mes de afiliación.

 

SE AMPLIÓ LA COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR DEL COTIZANTE

 

Ahora podrán permanecer como beneficiarios los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante sin que sea necesario acreditar la calidad de estudiante; además, podrán incluirse como beneficiarios a los nietos mientras la madre o el padre tenga la condición de beneficiario; los sobrinos y hermanos menores de veinticinco (25) años de edad o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante si los padres han fallecido o han perdido la patria potestad o están ausentes; y los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente.

 

CÓMO SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

 

Mediante el diligenciamiento por el afiliado cotizante o cabeza de familia del Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al SGSSS (Resolución 974 de 2016) y la presentación del documento que acredite la calidad de beneficiario. Cuando entre en operación el SAT, la inscripción de beneficiarios se realizará mediante el registro de cada uno de los miembros que conforman el núcleo familiar en dicha plataforma.

 

¿Puede un cotizante inscribir en el núcleo familiar otras personas distintas a las establecidas en la Ley como beneficiarios?

El cotizante podrá inscribir en su núcleo familiar mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación-UPC Adicional a otras personas que tengan la condición de familiares que se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tales como: hijos mayores de 25 años de edad; padre o madre cuando no puedan ser inscritos como beneficiarios, hermano(a)s, abuelo(a)s, sobrino(a)s, tío(a)s, primo(a)s, suegro(a), yerno/nuera, cuñado(a)s, abuelos del cónyuge si dependen económicamente de él y no cumplen las condiciones para ser cotizantes o beneficiarios en el Régimen Contributivo. Estas personas se denominan “Afiliados Adicionales”.

El afiliado podrá consultar el valor de la UPC ADICIONAL vigente que se calcula con base en el artículo 38 del Decreto 2353 de 2015 y la resolución que fija el valor de la UPC para cada vigencia expedida anualmente por el Ministerio Salud y Protección Social, en la EPS o a través del operador de la PILA.

 

AFILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SISTEMA DE SALUD

 

Todo recién nacido desde su nacimiento quedará afiliado y será inscrito en la EPS donde se encuentre inscrita la madre, salvo en los casos de fallecimiento de la madre al momento del parto, evento en el cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga a su cargo el cuidado personal o detente su custodia. La EPS deberá garantizarle desde ese momento, la prestación de todos los servicios de salud del Plan de Beneficios.

 

AFILIACIÓN OFICIOSA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

 

Es aquella que realiza la entidad territorial cuando la persona que cumple los requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado se rehúsa a afiliarse. El afilado podrá, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, trasladarse a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de afiliación.

 

¿QUÉ SE ENTIENDE POR TRASLADO EN EL SGSSS?

 

El traslado es el cambio de inscripción de EPS dentro de un mismo régimen o el cambio de inscripción de EPS con cambio de régimen dentro del SGSSS siempre que se cumplan las condiciones previstas para el mismo.

 

CUÁLES SON LAS CONDICIONES PARA EL TRASLADO

 

Para ejercer el derecho al traslado, el afiliado cotizante o cabeza de familia debe: - Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de un (1) año contado a partir del momento de la inscripción. - No estar internado en una institución prestadora de servicios de salud, lo cual también aplica a cualquier miembro de su núcleo familiar. - Estar a paz y salvo el trabajador independiente en el pago de las cotizaciones al SGSSS. Inscribir en la solicitud de traslado a todos los integrantes de su núcleo familiar.

 

¿Desde cuándo se cuenta el tiempo mínimo de permanencia?

El período mínimo de permanencia de un (1) año para tener derecho al traslado, solo se exigirá respecto del cotizante o cabeza de familia y se contará a partir de su inscripción en la EPS. Cuando un beneficiario hijo(a) adquiere empleo, el año de permanencia se contará desde su inscripción como beneficiario.

 

¿Cuándo no aplica la regla general de permanencia?

Cuando la EPS deje de operar por disolución o liquidación, revocatoria de la autorización o retiro del municipio. - Cuando se presenten deficiencias en la prestación o suspensión del servicio o haya menoscabo a la libre escogencia de IPS o cuando red de prestadores no corresponda a la prometida; - Cuando se unifique el núcleo familiar de los cónyuges o compañero(a)s permanente(s) o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o compañero(a) permanente o ingresa a otro núcleo familiar. - Cuando el afiliado cambie la residencia y la EPS donde se encuentra inscrito no tiene cobertura en el respectivo municipio. - Cuando la afiliación o inscripción haya sido efectuada por la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social –UGPP; el empleador o la administradora de pensiones o la entidad territorial.

 

¿PUEDE LA EPS A LA CUAL SE REALIZA EL TRASLADO INTERRUMPIR O NEGARSE A LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS ORDENADOS CON ANTERIORIDAD POR TUTELA?

 

Cuando se produzca el traslado de una EPS dentro de un mismo régimen o entre regímenes, Contributivo o Subsidiado, y existan sentencias de tutela que obliguen la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios, la EPS receptora deberá garantizar su prestación sin interrupción de los servicios de salud al afiliado.

 

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Comentarios

(1)

Comentarios

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Josegaitan123_125456

Buenas tardes
Quiero comentar lo siguiente, por malos servicios de máximas solite un traslado el cual se hizo efectivo el primero de septiembre, con medimas tenía programado cita con especialista la cual fue cancelada al recibir una notificación telefonica, indicándome que todos mis tratamiento habían sido cancelado, que hiciera nuevamente el proceso con la eps que me traslade, la eps en la que me traslade me dice que mis servicios quedan activo el 1 de octubre y que medimas debió atenderme hasta el 30 de septiembre.
Quería preguntar los siguientes si la eps medimas vulneró mi derecho de espera, porque al parecer estoy sin servicio de salud hasta el 1de octubre