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SOS: La cartera se está hundiendo el sistema de salud

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Cifras y 17 alternativas para resolver la crisis

 

Los esfuerzos del Ministerio de Salud para frenar el crecimiento de la cartera y mejorar la liquidez al interior del sistema de salud colombiano, han sido importantes, pero evidentemente insuficientes.

El Discurso del Ministro Alejandro Gaviria está bien articulado, es coherente, además es convincente, toca las fibras de los actores adoloridos, endeudados y desconfiados, y los transforma en ciudadanos alineados con la causa, que incluso lo aplauden presurosos al término de sus intervenciones, pero lamentablemente no resuelve con la urgencia indispensable, las billonarias deudas y además, de alguna manera anticipa que, un porcentaje no establecido de esas obligaciones (y especialmente las que están a cargo de privados), no podrían ser atendidas por insuficiencia de garantías patrimoniales.

Y aunque estas líneas ya las había escrito antes de reunirme con muchos de los principales líderes y amigos del sistema la semana anterior, antes de abordar mi avión de regreso a Bogotá, me compartía el Ex Ministro Augusto Galan de un escrito suyo que data de hace al menos siete (7) años, y que tituló “La caja de pollos”, y que me parece tiene plena vigencia hoy ( y decidí incorporar al texto), pues sus intríngulis desnudaban y aun lo hacen, una realidad de a puño: todos se quejan, pero ninguno quiere dejar la caja.

“Un empresario colombiano que no trabaja en el sector de la salud, pero quien está interesado en hacerlo, me manifestó hace poco que aproximarse a este sector era como destapar una caja de pollitos recién nacidos: todos chillan, y muy alto, pero ninguno se quiere salir de la caja. Prosiguió su comentario, si hablo con las EPS, se quejan; si lo hago con las clínicas y los hospitales, manifiestan sus aflicciones; si el encuentro es con los médicos y demás profesionales de la salud, igual señalan sus pesadumbres; lo mismo ocurre con las empresas farmacéuticas y con las que proveen insumos médicos; pero ninguno se quiere retirar del mercado”

CUATRO CAUSAS DEL PROBLEMA

El Ministro Gaviria ha manifestado que el problema central de la crisis financiera del sistema de salud, es que estamos gastando más recursos de los disponibles… hecho incontrovertible y obvio, y pese al gigantesco riesgo que entraña, y a las múltiples medidas que han sido adoptadas, no presenta señales claras de mejoría, sino que como vamos a documentar más adelante, crece de manera vertiginosa en el primer trimestre del año 2016.

CONSULTORSALUD ha planteado de tiempo atrás que uno de los potenciales orígenes de este descalabro, puede estar oculto en la matriz de cálculo macro económico de la Unidad de Pago por Capitación UPC, que no ha podido establecer de manera creíble, la capacidad de compra que tiene sobre la creciente canasta de servicios que ahora llamamos Plan de Beneficios (pues ya la Resolución 5592 de 2015 erradico la nomenclatura de Plan Obligatorio de Salud POS); La ausencia de un estudio actuarial sobre su riesgo, y la carga de enfermedad actualizada, tejen un manto de dudas sobre esta circunstancia, especialmente cuando la contrastamos contra la creciente siniestralidad que exhiben las EAPB en sus informes trimestrales.

Tan importante como el primer punto, es la ausencia de un modelo de atención integral, que ha sido excesivamente permisivo con el encumbramiento de la asistencia curativa de alta tecnología, que ha relegado a la medicina preventiva al carácter de cenicienta sectorial, y convertido a un porcentaje significativo de los médicos generales en simples remitidores, desposeídos de autonomía, de capacidad resolutiva y de credibilidad, eso sin contar con la represión a la que están sometidos por la posición dominante de EAPB y prestadores por igual, cuando no por los pacientes previamente  aleccionados por Google.

La falta de cultura sanitaria, cuando no la perversa o innecesaria demanda inducida por intereses particulares, y la contratación de la capacidad instalada más allá del 200% por parte de los oferentes mejor posicionados en el mercado imperfecto que hasta ahora nos conduce, el sobre-uso fraudulento que hacen pacientes tramposos que han aprendido a lucrarse del sistema, y el intervencionismo judicial, han sido otros factores que apuntalan esta segunda causa, que impulsa de manera masiva a los pacientes, a perseguir a los escasos especialistas disponibles, convirtiendo al sistema en un embudo perfecto que bloquea el acceso, lastima al ciudadano, eleva a niveles impagables la presión tecnológica, amén de ser capaz de hacer percibir al prestador y al profesional tratante como culpables, siendo la mayor parte de la veces, una víctima más.

Para identificar la tercera génesis de la cartera, no hay que ser muy creativo, pues el fenómeno plenamente establecido de CORRUPCION florece por doquier en el sector, de manera tan intensa como brillan por su ausencia la justicia pronta y los castigos ejemplarizantes; Hemos sido tan incapaces para enfrentar este flagelo, que nos han lavado el cerebro al punto que percibimos que la liquidación de las empresas (EAPB e IPS), con su abismal carga de desempleo e ineficacia, constituye una política coherente, que le hace frente a este monstruo de mil cabezas, lo cual es una falacia, que encubre la incapacidad operacional para combatir de frente la corrupción, la falta de voluntad política, o, incluso, la complicidad garante de alianzas que van más allá de nuestra comprensión: las empresas no roban… los que roban son los pillos que las dirigen u operan en algún nivel de la cadena del servicio, o los políticos que se lucran de su control.

El gobierno, el Ministerio de Salud, la Supersalud, y especialmente los jueces de la república en este punto, han sido muy inferiores al reto que la democracia les ha impuesto, tanto como la sociedad sectorial toda, que observa inalterable y silenciosa estos comportamientos en toda la gama de escalas y que, como venas rotas, han traído al paciente sistémico a esta sala de cuidados intensivos financieros. Se siguen cobijando con las mejores banderas de la salud, bandidos al interior de todos los subsectores: aseguradores, prestadores, proveedores, gremios e incluso reguladores.

El cuarto aspecto que CONSULTORSALUD identifica como causal de la crisis, se encuentra en la mínima capacidad de LIDERAZGO que ostentan hoy los diferentes gremios de la salud; Los representantes de los subsectores, que, entre otras cosas, llevan quinquenios sentados en sus cómodas poltronas típicamente bogotanas, parecen adormecidos, anestesiados, e incluso indolentes con la gravísima situación financiera de los miles de prestadores al borde del colapso, y decenas de EAPB descapitalizadas a extremo de no poder soportar más, la siniestralidad cabalgante, desconociendo que son las reglas establecidas y la insuficiencia de IVC las que han conducido a este lamentable momento económico. Es muy importante soñar y construir el futuro integral que elimina el fraccionamiento de la atención, pero ese logro requiere antes, el haber resuelto empáticamente el pago de servicios ofrecidos, efectivamente prestados y amparados en normas, que ahora parecen imposibles de hacer respetar: Señor Ministro no podemos ni debemos avanzar sin honrar las obligaciones financieras del presente, pues estaríamos generando un precedente funesto que enlutará al modelo, sus actores y principalmente a los pacientes que ya fueron y siguen siendo vulnerados.

Y no quiero que nadie se confunda, claro que hay que auditar y glosar lo impertinente, lo injustificado, lo que no esté alineado con la evidencia científica, lo que el paciente no necesito o no le fue suministrado, tanto como pagar oportuna y completamente las obligaciones dentro del marco temporal establecido, todo lo demás es un sinsentido.

La desinformación, o la falta de coherencia de la información disponible, parecen ser el elixir del sueño eterno que contamina a varios de estos representantes, que parecen no percibir la angustia profesional e institucional y la inminencia del colapso de muchos; la atomización del problema, es un factor que le permite al Statu Quo preservar las diferencias y la desunión, factores que se convierten en determinantes para evitar los cambios tan necesarios, la construcción colectiva de nuevos senderos, y la aproximación a acuerdos fundamentales para continuar el aprovechamiento de los logros obtenidos, y la corrección inmediata de los pendientes.

LAS CIFRAS DE LA CARTERA DE SALUD CRECEN AL TIEMPO QUE LOS RECONOCIMIENTOS MERMAN

Como el discurso de CONSULTORSALUD no es fundamentalmente dialéctico, sino estratégico y se basa en documentos y cifras oficiales, tenemos que decir categóricamente que el riesgo financiero, medido en términos de deudas por pagar, en salud está llegando a límites de no retorno, veamos:

1)    Régimen Contributivo:

a)    La cartera en el régimen contributivo creció en el trimestre enero a marzo de 2016 un 21% a decir de las IPS y un 22% reconocido por las EPS.

b)    La cartera reportada por los prestadores en el régimen contributivo paso de $3,3 billones, a $4,02 billones en solo tres (3) meses… asombroso.

c)    Por su parte las EPS del régimen contributivo solo reconocen de esa cifra, la cantidad de $ 1,73 billones, marcando una diferencia de $2,28 billones en contra de las IPS.

2)    Régimen Subsidiado

a)    Por su parte en ese mismo lapso de tiempo en el régimen subsidiado, la cartera se redujo un 19% según las EPS, y solo un 0,7% de acuerdo a los reportes de las IPS

b)    La cartera reportada por los prestadores en el régimen subsidiado paso de $2,43 Billones a $2,42 billones, reflejando un proceso de estabilización en el trimestre, y dando quizás una pequeña muestra de recuperación.

c)    Las EPS del régimen subsidiado reconocen de esa cifra con corte a marzo, únicamente $1,47 billones, marcando una diferencia de $ 949 Mil Millones en contra de las IPS.

2)    NO POS régimen subsidiado

a)    La cartera que reportan las EPS, y que estaría a cargo de los ET subió en el primer trimestre del año 2016 un 14,24%.

b)    Esa cartera asciende a $ 279 Mil Millones.

c)    Los ET reconocen de esa deuda el 89,5%

3)    NO POS régimen contributivo (auditoría FOSYGA al paquete de mayo 2016):

a)    Se radicaron 513.944 recobros por Medicamentos No Pos por un valor de $ 224.861.101.984,90

b)    se aprobaron $ 171.844.269.095,45 (76,42%), y

c)    se glosaron $ 53.016.832.889,45 (23,57%).

d)    Por Tutelas, se radicaron 47.813 recobros por un valor de $ 45.968.857.085,38,

e)    se aprobaron $ 24.343.079.500,88 (52,95%), y

f)     se glosaron $ 21.625.777.584,50 (47,04%).

CONSULTORSALUD ha preparado una conferencia virtual, estratégica y plenamente actualizada titulada “Estado actual de la cartera en el sector salud: riesgos individuales por pagadores morosos, prospectiva y recomendaciones”, para todos los interesados en acceder al análisis detallado del riesgo que trae la cartera dando una mirada individual al comportamiento de cada una de las EAPB. Esta es una conferencia de hasta dos horas de nivel gerencial, para los tomadores de decisiones, miembros de juntas directivas, empresarios, inversionistas, y aquellos funcionarios responsables de la gestión de cartera en los prestadores públicos y privados, proveedores de bienes y servicios y la industria farmacéutica de todo el país. Tendremos un auditorio virtual limitado a 500 asistentes (manifiéstanos tu interés de participar y déjanos tus datos completos de contacto en el email [email protected] y te enviaremos oportunamente todos los detalles y el valor de esta inversión).

LAS EAPB EN LIQUIDACION

No podemos olvidar el golpe financiero billonario que recibirán los prestadores y proveedores de todo el país, cuando el liquidador de Saludcoop confirme con la nueva revisión del anexo 05 que está por publicarse, el valor en firme de la glosa, y el posterior cumplimiento o no, de esa expectativa del pago prometido, hecho que dependerá del precio final de venta de los activos secundarios y estratégicos que comenzará en alrededor de 90 días.

Caprecom por su parte ya publicó el valor de las acreencias recibidas, las cuales superan los $3,9 billones, y sabemos que el dinero inicialmente dispuesto para su atención, es de menos a $1 billón, por lo que auguramos un ejercicio de glosas monumental.

17 ALTERNATIVAS PARA ENFRENTAR LA CRISIS FINANCIERA

Quisiéramos empezar diciendo que el gobierno y particularmente el Ministerio de Salud ha adoptado al menos dos paquetes billonarios de medidas financieras denominados Plan de Choque 1 y 2, bien encausadas, pero que ya calificamos de insuficientes, pues las cifras que acabamos de presentar, indudablemente muestran un panorama crítico, que requiere una intervención mucho más agresiva y profunda, y que además, no agregue riesgo injusto a algunos actores (como el endeudamiento al que impulsa el gobierno a los prestadores, bajo la figura de créditos blandos), que -como si fuera poco- transforma a los prestadores en co-financiadores del sistema, y los obliga a asumir riesgos que les son inherentes al Estado y a sus delegatarios las EAPB.

Veamos entonces algunas medidas:

1)    Lucha Frontal contra la Corrupción: creación de un equipo de saneamiento financiero sectorial con alcance forense, que rastree en toda la cadena de actores del sistema el uso de los recursos y sus potenciales desviaciones, sobre-facturación, y contrataciones leoninas que favorezcan intereses particulares y testaferratos sectoriales, y, que se encargue de verificar y eliminar potenciales focos de enriquecimiento ilícito en las altas gerencias, juntas directivas y tomadores de decisiones de AEPB, IPS y Proveedores en los últimos 10 años. Este equipo del más alto nivel, debería estar integrado por expertos sectoriales que ejerzan como peritos neutrales de todos los hallazgos, e investigadores de todas las fuerzas de IVC incluyendo la Supersalud, Fiscalía, Procuraduría y Contraloría.

2)    Celeridad en el proceso de centralización de los recursos y entrada en funcionamiento de la “Entidad Administradora de Recursos del SGSSS” (banco de la salud – Mia salud dirán otros), que releve la actual intermediación, y reduzca focos de ineficiencia y sobre costos.

3)    Exhibir las fuentes de recursos para garantizar que con la eliminación del FOSYGA en septiembre de 2016, se cancelen integralmente las obligaciones pendientes con las EAPB.

4)    Creación de un Fondo de Salvamento Sectorial, con recursos de la nación suficientes para mantener a flote el sistema, y garantizar márgenes de cartera que no superen los 120 días.

5)    Estudio actuarial integral de la capacidad de compra de la UPC, de frente con el nuevo plan de beneficios y de cara con la próxima aplicación de la Ley Estatutaria de Salud. No basta un estudio de cálculo del impacto de la aplicación de la Ley Estatutaria (que ya se contrató), pues estaríamos solo estableciendo el costo de la actualización del plan implícito que exige la Ley, y no revisando el estado actual, potencial génesis de un porcentaje importante de la cartera.

6)    Aceleración de la capitalización patrimonial de las EAPB, y reducción de su número vía alianzas empresariales (y no liquidaciones), para permitir el ingreso de capitales frescos, que oxigenen las finanzas sectoriales, y consoliden una operación más eficiente, efectiva y capaz de asumir la gestión del riesgo sobre territorios y poblaciones específicas. El tiempo dado a las EAPB no debe únicamente centrarse en permitir que, de manera “mágica los patrimonios aumenten”, sin que se evidencie la entrada de nuevos capitales, pues estaríamos auspiciando una capitalización a expensas de la UPC, lo que significaría recortes injustos en los valores o porcentajes contratados a los prestadores, que muy probablemente fomenten barreras de acceso y/o al menos inoportunidad promocional, preventiva y asistencial.

7)    Igualación de la UPC del Régimen subsidiado con la del régimen contributivo en todo el país.

8)    Expedición de un manual tarifario techo, ligado a un régimen de incentivos por calidad y resultados, que limite posiciones dominantes.

9)    Definir con prontitud el marco metodológico para aprobar las “Exclusiones”, de manera que lleguemos a un gran acuerdo nacional, sobre que tecnologías necesitamos y podemos pagar, manteniendo una asistencia de primer nivel. Ya conocemos los tres tipos de manejo que el Ministerio va a dar a este tema tan espinoso del futuro, lo cual tocaremos en otro documento específicamente dedicado a las tecnologías no incluidas en el plan de beneficios con cargo a la UPC (que antes se denominaban NO POS).

10)    Aperturar cupos para la formación de médicos en las especialidades más usadas incluyendo preferentemente Médicos Familiares, de acuerdo al estudio de carga de enfermedad, ASIS y caracterización de la población (no para las subespecialidades), y facilitar la validación de médicos de otros países con verificación previa de altos estándares curriculares (no queremos ni necesitamos profesionales con mínima pericia, experiencia y baja capacidad técnica, resolutiva y científica).

11)    Aprobar impuestos frescos que podrían hacer blanco en tabacos, y bebidas azucaradas y gaseosas, e incluso considerar el incremento de la cotización al sistema de salud, para aumentar los recursos (es indispensable disponer de más fuentes al interior del modelo de atención).

12)    Rastrear y castigar la evasión y la elusión de contribuciones al sistema de salud.

13)    Excluir inmediatamente a los millones de ciudadanos que permanecen de manera fraudulenta en el régimen subsidiado, y que cuentan con capacidad para cotizar. Los paternalismos que se mantienen por interés electorales, siempre han sido la receta que conduce a estruendosos fracasos.

14)    Por supuesto impulsar sin descanso la transición hacia la política de Atención Integral en Salud PAIS, como un elemento clave del mantenimiento y la recuperación de la salud, y la sostenibilidad financiera del sistema en el mediano y largo plazo.

15)    Considerar la Declaración de Emergencia Social, mostrando que pese a que se trata de un proceso crónico y degenerativo sectorial (estoy hablando de la iliquidez y la cartera), existen ingredientes que claramente superan la capacidad de reacción del gobierno, como la liquidación de las 2 EPS más grandes del sistema, la gravísima posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de impago de las obligaciones sectoriales superior a los siete billones de pesos, y el crecimiento del fenómeno pese al intervencionismo billonario que ya hemos descrito,

16)    Alinear el sistema de salud, con el potencial escenario de post-conflicto, para transmitir este logro al nuevo modelo (en caso de ser avalado de manera democrática), y permear el ingreso de recursos provenientes de otras fuentes nacionales e internacionales, y

17)    4 x 1000: y porque el Estado si se apresuró a salvar a la banca comercial, y no despega en solucionar definitivamente el hueco fiscal de la salud?. El redireccionamiento de este impuesto (aunque regresivo), puede integrarse a la solución.

COROLARIO

La salud en Colombia deja el amplio espectro del antiguo sistema general que pretendió la ley 100, y se adentra por primera vez en un modelo de atención integral muy ambicioso y bien intencionado, que de concretarse (que es lo que anhelamos la mayoría), representará inmensos beneficios para todo el país; al mismo tiempo, están quedando atrás, los pretendidos y nunca logrados equilibrios fundados en un mercado imperfecto, cuya oferta y demanda debían regularlo, para dar, paso a un sistema en donde el Estado ha comenzado a intervenir de manera directa y completa, para zanjar los abismos que aparecieron y que abastecieron con su simple observación previa, los errores que ahora deben ser resueltos.

Los antiguos paradigmas se destruyen, y nacen nuevos retos, los actores se reorganizan y fortalecen mirando al futuro, muchos acompañados de capitales y talento humano internacional que es bienvenido y necesario para oxigenar las ideas ya desgastadas.

Las políticas públicas son los nuevos rieles, por donde ruedan diferentes vagones reglamentarios más agiles y mejor alineados, cuyos GPS sin duda alguna son la Ley Estatutaria de Salud y el Plan Nacional de Desarrollo.

La calidad escala de los servicios a las redes integrales, y nace de manera impetuosa un modelado territorial que se apuntala en los primeros artículos constitucionales, favoreciendo la indispensable geografía sanitaria, y permitiendo el diseño técnico de rutas por donde ingresar, atender y reportar los resultados de las diferentes cohortes de ciudadanos, que el sistema de salud invita a intervenir promocional y preventivamente, y a asistir cuando el ciclo vital y la vulnerabilidad somática así lo requieran.

El salto conceptual de la salud en Colombia verdaderamente es cuántico (gracias Ministro Gaviria), y su implementación requerirá identificar, sancionar y bloquear a los corruptos, y superar la desconfianza bien ganada de la mayoría de los actores, y segundo salvaguardar sin dudas los logros obtenidos y alcanzar el financiamiento del plan de beneficios vigente y futuro de manera sostenible, de manera que garantice el pago oportuno e integral de los servicios requeridos y ofertados a través de redes, rutas, equipos, prestadores primarios y complementarios, con el concurso de los ET, las EAPB y la participación de la sociedad como un sujeto activo y vital de este nuevo ecosistema sectorial.

Como decía Bruce Mac Master presidente de la ANDI en días anteriores, “que bueno sería que el Sistema de Salud se comportara de manera normal, en donde los servicios prestados…se pagaran”

 

Carlos Felipe Muñoz Paredes

CEO & Fundador

www.consutorsalud.com

 

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Actualidad

Presupuestos Máximos y el Futuro del Sistema de Salud y sus Actores

Lo que hoy conocemos como NO PBS tendría su final en dos (2) años, gracias al Presupuesto Máximo. Aquí le contamos todos los cambios y su impacto en los actores del sistema de salud.

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Carlos Felipe Muñoz Paredes - Presupuestos Máximos y el Futuro del Sistema de Salud y sus Actores

El cambio más importante que está experimentando la operación del sistema de salud, es la inmediata adopción del mecanismo de “Presupuestos MáximosPM” conocidos popularmente como “techos”, que pretende impactar el flujo de recursos en los actores y la sostenibilidad del modelo, y cuyo destino final es la unificación del Plan de Beneficios con los servicios NO PBS.

FLUJO DE RECURSOS EN EL PRESUPUESTO MAXIMO

Para nadie es un secreto que las EPS financian el pago de los servicios NO PBS, “prestando” recursos del aseguramiento (UPC) asignados al Plan de Beneficios (PB), que son tardíamente reconocidos (e incompletamente adicionaría sin duda alguna), por el Estado en su forma sectorial hasta 1.5 años después.

La incorporación del concepto Presupuesto Máximo (PM) tendría una operación muy similar a la actual Unidad de Pago por Capitación (UPC).

El artículo contenido en el Plan Nacional de Desarrollo desata esta interpretación, al entregarle a las EPS la responsabilidad de “gestionar” las tecnologías no incluidas en el plan de beneficios con cargo a la UPC (NO PBS), generando un paralelismo indiscutible con la misma atribución referente al Plan de Beneficios (PB).

Podríamos entender que en el futuro, cuando se predique sobre UPC, se entenderá amplificado a Presupuestos Máximos.

Primera Nota: Para CONSULTORSALUD está claro que se trata de una analogía, que no tiene un respaldo completo en la lógica financiera ni en la de los seguros, pues la UPC responde a un riesgo conocido, medible y financiable, en tanto que el Presupuesto Máximo (al menos por ahora), es el resultado de un cálculo matemático, afectado con un delta de riesgo estructurado en una proyección anualizada del gasto.

SOSTENIBILIDAD CON EL PRESUPUESTO MAXIMO

El cimiento fundamental de la sostenibilidad de este mecanismo, son los Valores Máximos de Recobro (VMR).

Desde esta perspectiva (VMR), se reduce toda la variabilidad del gasto por servicios NO PBS, hecho que es indispensable para poder dar el futuro salto del Presupuesto Máximo (PM) a la UPC (aquí ya empiezo a mostrar un poco el final del camino).

El VMR se plantea entonces como un instrumento reglamentario y transitorio (si, transitorio), cuyo propósito central es no pagar todas las ineficiencias actuales en la compra de tecnologías NO PBS.

Segunda Nota: CONSULTORSALUD considera que el título Valores Máximos de Recobro, ya incuba un error, debido a que la potestad para establecer precios sigue estando en la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) y no en el Ministerio; y por otro lado, la sustracción de materia (al no haber recobros sino pagos en el PM), le hace perder credibilidad a la norma ya expedida, y a la que tiene preparada el ministerio para las próximas semanas. Propongo entonces que la nomenclatura cambie a: Valores Máximos de Referencia (que además nos trae a la mente el Plan Implícito de Salud que pretende la Ley estatutaria).

El VMR trata de romper la inercia del crecimiento del gasto NO PBS a expensas de la ineficiencia en la compra no inteligente de estas tecnologías. Léase que el gasto NO PBS crecería en el futuro de manera eficiente.

TRANSITORIEDAD DEL PRESUPUESTO MAXIMO

Creo que la perspectiva de transitoriedad del Presupuesto Máximo (PM) debe conducirnos a la UPC, y el Ministerio probablemente esté pensando que recorrer el camino puede llevarnos dos (2) años; CONSULTORSALUD cree que no serían menos de tres (3).

Tercera Nota: Este Ministerio de Salud, tan solo con trazar este rumbo inexistente hace cinco (5) meses, ya ha generado un pensamiento disruptivo, que intercepta uno de los mayores riesgos de sostenibilidad que enfrenta el Sistema de salud, y eso ya lo hace acreedor a nuestro reconocimiento.

QUE TECNOLOGIAS INCLUYE EL PRESUPUESTO MAXIMO

Quizás esta es la pregunta más recurrente que enfrenta CONSULTORSALUD en cada reunión de consultoría y en cada sesión de academia sectorial en todo el país. La mejor respuesta hasta el momento sería la siguiente:

  1. Medicamentos: entiéndase incluidas en el Presupuesto Máximo (PM) todos aquellos que ya hayan sido recobrados en el país.

Cuarta Nota: cuando empezamos a armar este rompecabezas reglamentario, en CONSULTORSALUD pensamos en el “Plan Implícito” que se venía impulsando luego de expedida la Ley estatutaria de Salud, y que en esencia era acercar lo NO PBS al PBS, para luego fusionarlos en un solo derecho, y enseguida pasar a observar únicamente la lista negativa (exclusiones).

  1. Huérfanas: Si te estas preguntando si se incluirán medicamentos para atender patologías huérfanas (pese a la postura en contrario de las EPS), la respuesta es un contundente ; pero tendrá unas muy pocas excepciones, que estarán ligadas al volumen de población afectada por la patología, y a la capacidad de afectar la sostenibilidad no solo de la EPS, sino del sistema de salud en general; y pongo entonces solo dos ejemplos uno hipotético (el primero) y otro real, a manera de iconos superlativos para afianzar el concepto: Nusinersen (Spinraza) para la Atrofia Medular Espinal AME, y el tratamiento curativo para la Hepatitis C; claro, el Minsalud podrá establecer otras moléculas para compra centralizada (factor VIII?), que entonces, no entrarían en la cobertura del Presupuesto Máximo (PM).
  • Medicamentos Vitales No Disponibles (MVND): Todos los que hayan tenido recobro a la fecha de inicio de operación del Presupuesto Máximo (PM).
  • Alimentos de Propósito Médico Especial (APME): Estas moléculas que hoy se prescriben en MIPRES una a una, y con la posibilidad de hacerlo con MARCA, pasarán a agruparse para que pierdan esta cualidad, y el precio entonces quedará ligado al agrupamiento. El Ministerio tendría una metodología parecida a la usada en Medicamentos (principio activo y forma farmacéutica). Habría cuatro (4) grupos. Y luego se calcula un valor para el grupo y no un valor por marca.
  • Procedimientos: que seguramente continuarán en debate con las sociedades científicas.

Los Servicios Sociales Complementarios – SSC (tutelas, Transportes, Viáticos, albergues, cremas, sillas de ruedas), podrían no alcanzar a ser incluidos de manera completa en el Presupuesto Máximo (PM) para su fecha de lanzamiento (no lo puedo descartar totalmente).

Es previsible que cuando los Servicios Sociales Complementarios (SSC) se incluyan en el Presupuesto Máximo (PM), esta positiva señal gubernativa podría incentivar su prescripción, uso y entonces el gasto.

Dentro de esta categoría de Servicios Sociales Complementarios (SSC), los pañales tendrían un potencial tratamiento acelerado de inclusión, porque ya tienen una restricción reglamentaria, y solo haría falta establecer un VMR.

COMO SE CALCULA EL PRESUPUESTO MÁXIMO

Entendiendo que lo primero que saldría reglamentado para el Presupuesto Máximo (PM) son los medicamentos y los Alimentos de Propósito Medico Especial, se aplicará una fórmula que contiene tres (3) componentes:

PRIMER COMPONENTE – VALOR POR MILIGRAMO:

  1. Valor del Miligramo (mg) (En VMR), o
  • Valor del Miligramo (mg) (En PRI – Precio de Referenciación Internacional)

Esto nos arrojaría la altura del cuadrado de la ecuación pretendida.

SEGUNDO COMPONENTE – CANTIDADES:

Esas cantidades son obtenidas de MIPRES.

TERCER COMPONENTE – DELTA:

Un delta. Entiéndase Delta para efectos del Presupuesto Máximo (PM), como una variable para indicar un cambio en el valor que podría nivelar un potencial desequilibrio surgido de unas cantidades que resultaren no precisas.

FORMULA FINAL PARA CALCULAR EL PRESUPUESTO MÁXIMO:

PM = Valor x Cantidad + Delta

Lo más probable es que se tenga como insumo el crecimiento histórico de los años 2016, 2017 y 2018, sin tomar en cuenta eficiencias ni ineficiencias, para no limitar las cantidades en el número de tecnologías usadas previamente en el sistema, de manera que la introducción del mecanismo Presupuesto Máximo (PM)  no genere barreras de acceso, permitiendo al mismo tiempo, la introducción de procesos de gestión que estimulen las eficiencias.

DETALLES DE LA OPERACIÓN CON PRESUPUESTO MÁXIMO

Se harán públicos todos los VMR y los PRI que deben convertirse en insumos de esa gestión, y entregar así, una señal de visibilización y tranquilidad a los actores y sus mercados.

Al final tendremos efectivamente dos capitas financiando todos los servicios (está claro que las exclusiones no).

La primera es la cápita denominada UPC, y la segunda se configura al tener el VMR como un valor por miligramo multiplicado por las cantidades más el Delta.

Tenemos ya dos bolsas financieras que gestiona la EPS, una con riesgo futuro (la UPC), y otra prospectiva-futuro (porque tenemos el Delta), pero esta segunda bolsa incorporada ex – ante, es decir el gobierno enviará ambos giros a las EPS al mismo tiempo, rompiendo la historia de iliquidez sobre este paquete de tecnologías, y evitando la necesidad del apalancamiento entre los dos subsistemas.

Por ende, las EPS ya no van a tener que realizar recobros, lo que indudablemente disparará una dinámica nueva en la contratacion entre EPS, IPS y Operadores Logísticos (De hecho CONSULTORSALUD considera que este proceso ya comenzó en muchos lugares del país).

COMO SE COMPORTA EL PRESUPUESTO MAXIMO

El cálculo del Presupuesto Máximo pese a que se hace por grupo relevante o por procedimiento, se comporta de manera similar a la UPC (como un per cápita).

LA UPC Y EL PRESUPUESTO MAXIMO HARAN UNIDAD DE CAJA EN LA EPS?

Responder esta pregunta es muy importante, especialmente para efectos de gestión y apalancamiento financiero de las EPS.

Por ahora el Ministerio de Salud considera que estas dos cápitas, no harán unidad de caja.

Esta es otra decisión sensiblemente importante, desde un punto de vista que CONSULTORSALUD quisiera denominar aquí como de “Compliance”, es decir de resguardo jurídico, anticipando potenciales demandas, que pudieran interpretar que el cálculo del Presupuesto Máximo (PM) no alcanza a cumplir los requisitos mínimos para ser considerado una prima de riesgo, generando automáticamente un evento desfavorable al asegurador delegado (la EPS).

MOVILIDAD ENTRE REGIMENES, PRESUPUESTO MÁXIMO Y PER CÁPITA

Para enfrentar una realidad del sistema, que es la permanente movilidad de los afiliados, que además recientemente sufrió una reforma reglamentaria, permitiéndole a las EPS incluir hasta el 30% de sus afiliados del régimen contrario al habilitado originalmente (antes el límite era del 10%), el mecanismo Presupuesto Máximo debe haber definido un método de trabajo para permitir que cuando ese afiliado se movilice, se lleve con él, su Presupuesto Máximo, y eso nos conduce al criterio “per cápita”.

Ese per cápita sería la resultante de dividir el Presupuesto Máximo total del País, entre todos los afiliados del país en ese momento.

Adicionalmente la norma habilitante previa, que permite incorporar afiliados del otro régimen hasta el 30%, está propiciando otro gran cambio sectorial: la cercanía de la unificación de los regímenes de salud.

Este per cápita, tiene además otra reflexión profunda para las EPS, y es que, esa figura se pudiera ver como un estímulo financiero, incubando entonces el deseo de mantener esos afiliados dentro de su protección integral.

Para poner un ejemplo práctico, cuando un volumen de afiliados se cambia de EPS en un traslado masivo por una liquidación (seguramente aquí el Ministerio y la Supersalud están pensando con énfasis en el Régimen Subsidiado), entonces cada afiliado se mueve con un “per cápita de Presupuesto Máximo”, que no es exactamente igual al cálculo individual del Presupuesto Máximo, pero que genera un valor aproximado que se equilibraría por dos factores: el volumen de las poblaciones movilizadas, y el grupo de pacientes sanos que incluye el mismo grupo (esta idea predica el mismo concepto de equilibrio por riesgo que contiene la UPC, aunque algunas EPS parecen no aceptar la hipótesis).

Este escenario ya habría sido calculado por el Minsalud sobre cifras reales en el país, arrojando unos niveles de confianza adecuados para afrontar la movilidad.

EL PRESUPUESTO MAXIMO SE VOLVERA UPC? CUANDO?

En orden entonces, primero se calcula el Presupuesto Máximo, de este primer momento se puede desprender el Per Cápita para movilidad, y en un momento posterior (ya cercanos al segundo año de operación), ese per cápita sería el mejor referente para acercar el concepto a “UPC NO PBS”, entrando a considerar el país la integración de planes.

Quinta Nota: En CONSULTORSALUD consideramos que el proceso está dotado de coherencia y lógica sistémica y económica; sin embargo los tiempos pretendidos podrían no ser los correctos, pudiendo extenderse la transición entre uno y dos años más, mientras por ejemplo aprendemos a incorporar nuevas tecnologías y a financiarlas de manera colaborativa, como pretendo explicarlo más adelante.

CUANTO DINERO HAY PARA EL PRESUPUESTO MAXIMO EN EL 2020

Una respuesta que todos queremos conocer es cuánto dinero hay presupuestado para el despliegue del Presupuesto Máximo (PM), y la que más consenso actualmente tiene es la de $4.4 billones de pesos.

Sexta Nota: Solo para poner en contraste esta cifra contra la operación normal de una muy buena EPS del Régimen subsidiado, que confirma una rotación de cuentas por cobrar NO PBS a 926 días, y un cobro efectivo del 57% de la obligación que tiene con ella el ente territorial, se nos ocurre que el Presupuesto Máximo girado ex – ante y junto a la UPC, podría no solo ser suficiente, sino que eventualmente podría en algunos casos generar excedentes de operación.

Y SOBRE MIPRES QUE?

La decisión es clara: se mantendrá MIPRES, como un mecanismo ya no solo de visibilización del uso de los servicios y tecnologías, sino como un generador de alertas tempranas (revisar el Sistema de Auditoria por Alertas SAA que expidió la ADRES en la resolución 41656 de 2019).

TRASLADOS DE USUARIOS DE EPS Y PRESUPUESTO MÁXIMO

Cuando un afiliado o grupo de afiliados se traslade de EPS, se moverá con cada uno de ellos el “per cápita” del Presupuesto Máximo, que hemos detallado previamente en este documento.

NUEVA RESOLUCION DE VMR

El Ministerio de Salud ya tiene lista una nueva resolución sobre Valores Máximos de Recobro, que será utilizados para el cálculo del Presupuesto Máximo, y que será liberada en los próximos dias.

En la práctica, los VMR dejarán de cumplir su obligación desde el punto de vista reglamentario (recordemos que no habrá recobros en el PM, sino pagos directos desde la EPS), pero continuarán siendo muy importantes como “elementos de referencia económica” para la transaccionalidad de las tecnologías NO PBS entre los actores, debido a que con su valor, ha sido calculado el Presupuesto Máximo (PM).

ALCANZARÁ EL PRESPUESTO MAXIMO?

Esta es una pregunta clave en el futuro sistémico.

El Ministerio responde argumentando que le está entregando el dinero a la EPS, y además se la está dando de manea ex – ante, más un “Delta” que para el Minsalud es suficiente.

A pesar que se calculó por grupo relevante, al final el Presupuesto Máximo es global, como el de la UPC.

Pero si se llegase a superar el Presupuesto Máximo (PM), o se está llegando a consumir la totalidad de los recursos asignados a este mecanismo, lo que el gobierno espera que ocurra como una reacción anticipatoria de las EPS, es negociar la compra de estas tecnologías por debajo del VMR, haciendo uso de la potestad entregada en el Plan nacional de Desarrollo como reguladores directos.

El principio básico sería que, si una EPS supera el Presupuesto Máximo, esto tendría su génesis en que compró más tecnologías, o pagó por encima del VMR, eso sí, a riesgo completo de la EPS.

Séptima Nota: Por lo revisado anteriormente, CONSULTORSALUD considera que el Ministerio de Salud debe estar pensando en cambiar la nomenclatura del VMR, para llamarlo simplemente Valor Máximo (VM), o recuperando el nombre que le instaló cuando impulsaba el Plan Implícito de Salud: Valor Máximo de Reconocimiento (VMR)

Este mecanismo que le pediría a las EPS, cuando el Sistema de Alertas tempranas del Presupuesto Máximo (PM) anuncie su gasto completo, reduciendo la compra por debajo del Valor Máximo (VM), tal y como ocurre en Inglaterra con el fondo de cáncer.

DOS IDEAS FINALES DE CONSULTORSALUD

Aparentemente el diseño metodológico del mecanismo denominado Presupuesto Máximo (PM) estaría completo, y el “Delta” podría convertirse en un instrumento “casi” integral para contener el riesgo de insuficiencia, que se complementa de manera muy interesante con la nueva capacidad otorgada en el PND para que las EPS puedan regular el precio por debajo del VMR.

Sin embargo, tenemos dos opiniones que podrían convertirse en sugerencias para desatar una táctica mucho más sólida, que contraiga a su mínima expresión el riesgo de generar excesos de gasto cuando se inicie la operación del PRESUPUESTO MÁXIMO (PM).

FONDO DE ESTABILIZACION Y GARANTIAS

Su primera función sería el velar por la estabilidad del equilibrio en la ejecución del Presupuesto Máximo entre las diferentes EPS.

La segunda tarea de este fondo de estabilización y garantías sería reducir o minimizar los efectos adversos de situaciones de crisis, derivadas del surgimiento de una siniestralidad no prevista, o de un mal cálculo en el Delta de la ecuación, o incluso de una compra ineficiente y excesiva de servicios.

Otras funciones que creemos podrían considerarse dentro de este primero momento de operación del Presupuesto Máximo serían la siguientes:

  • Servir de instrumento para el fortalecimiento patrimonial de las EPS.
  • Participar transitoriamente en el capital de las EPS.
  • Procurar que las EPS tengan medios para garantizar liquidez a los pagos requeridos por tecnologías NO PBS.
  • Organizar y desarrollar el Sistema del Seguro NO PBS, mientras hace transito la unificación.

Este fondo de estabilización y garantías, que claramente tendrá una participación temporal, permitirá igualmente, cuando se haya demostrado la suficiencia del Presupuesto Máximo (PM), generar con esos excedentes, un ahorro para apalancar el crecimiento programático de los servicios NO PBS.

REASEGURO

El reaseguro se nos antoja entonces, un atributo deseable e importante en el segundo momento de operación del Presupuesto Máximo (PM), en donde luego de haberse consolidado una operación temprana y eficiente, se haga necesario pensar en el largo plazo en una forma de obtener dentro de un modelo altamente colaborativo, la distribución del riesgo, ya no entre las EPS (como se gesta con el Fondo de estabilización y garantías), sino entre las EPS y bancos de segundo piso internacionales y grandes reaseguradoras mundiales, que partiendo de estudios actuariales, sean capaces de concebir ahora sí, sobre la base de esos “Per Cápitas” probados (que ahora llamaremos UPC NO PBS), un modelo de primas de reaseguros individuales o colectivos para las EPS, que permitan no solo el amparo del portafolio NO PBS, sino inmediatamente cotejar un amparo del riesgo completo del plan unificado y su crecimiento derivado de la innovación y las necesidades poblacionales.

En CONSULTORSALUD de hecho, ya estamos avanzando con algunas compañías mundiales, en lo que podría ser el futuro de las primas de reaseguros en Colombia, para minimizar los riesgos del impago que hasta ahora azotan a los prestadores y proveedores.

COROLARIO

Espero que este detallado análisis circunstancial, y con visión de futurología sanitaria, les permita a todos los actores nacionales, comprender de mejor manera lo que significa el mecanismo denominado Presupuesto Máximo (PM), sus retos, sus bondades y las tareas que se hacen indispensables, para que su implementación sea exitosa para la institucionalidad nacional, y especialmente efectiva, para los ciudadanos pacientes, quienes derivaremos de ella más garantías y mejor bienestar.

No sobra decir que el arranque del mecanismo Presupuesto Máximo (PM), debería incluir todas las Tecnologías NO PBS, para evitar un indebido fraccionamiento de la compra y pago de estas. Solamente hasta el último momento del mes de diciembre lo sabremos, cuando se hayan agotado las conversaciones pendientes en relación especialmente con servicios complementarios.

QUEREMOS TUS APORTES

Recuerda escribirnos ( [email protected] ) y sumar tus aportes para que esta norma sea un fabuloso insumo para la evolución sectorial, dentro de estas cuatro ideas: 1. Que debe fortalecerse 2. Que debe reducirse 3. Que debe eliminarse, y 4. Que debe crearse que no haya sido escrito para este mecanismo que pronto será publicado, y que entrará en operación el primero (1) de enero de 2020.

Hasta pronto.

Carlos Felipe Muñoz Paredes

Gerente General

www.consultorsalud.com

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Así se gestó el Plan de Beneficios 2019 – ¿Quiénes y cómo incluyen las tecnologías?

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Pocos realmente conocen como se proponen, estudian y aprueban las tecnologías que son tenidas en cuenta cada año para ser incorporadas al plan de beneficios.

Hoy por esto mismo, he decidido hacer un breve recorrido por este proceso, y poner el reflector sobre aquellos actores que han ido especializándose en proponer y lograr aceptaciones por parte del gobierno, para que las (o sus) tecnologías sean pagadas con cargo a la UPC.

Los tiempos para nominar las tecnologías que permitirán actualizar integralmente el Plan de Beneficios

Lo primero que hay que identificar es que, existe un periodo de tiempo cada año, que abarca desde el primero de enero hasta el 30 de marzo, para que los interesados, propongan y argumenten con soportes técnico-científicos, aquellas tecnologías que merezcan pasar de la condición de NO PBS, a estar incluidos y disponibles para toda la población, siendo garantizados por las EPS.

Todos los actores del sistema de salud pueden nominar tecnologías, incluyendo sociedades científicas, usuarios y la industria farmacéutica.

Se suma a esta fase, la revisión exhaustiva, de la cada vez mas robusta base de recobros que maneja la ADRES, las Guías de Práctica Clinica, y claro, la lista de espera de tecnologías que han ido pasando positivamente los criterios de evaluación, pero que, en los años anteriores, no han sido seleccionadas por el Ministerio para ingresar al Plan de Beneficios.

Esta última observación significa que, la fase de nominación y la revisión y la aprobación que resulte de este periodo, no necesariamente garantiza que esas tecnologías en el año de la revisión, o incluso en el año siguiente, vayan a ingresar al Plan.

Análisis Técnico Científico y Decisión. ¿Cuáles tecnologías cumplieron los criterios, y fueron pre-aprobadas para aspirar a ingresar al Plan de Beneficios del 2019?

A continuación, CONSULTORSALUD le quiere dar a conocer cuales fueron las tecnologías, los proponentes y el para que se utilizan, todas las tecnologías que superaron la fase de nominación y análisis.

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Pero: ¿cuáles de estas tecnologías quedaron efectivamente en el borrador del anexo 1 de la resolución que actualiza el plan de beneficios para el 2019?

Bueno, hay que entonces darle una mirada a este documento técnico que también ya publicó CONSULTORSALUD, y que usted puede descargar visitando este vínculo: Plan de Beneficios de salud 2019 – versión para observaciones.

Para ir correlacionando la nominación con la propuesta del plan de beneficios, miremos el primer ejemplo: los estudios de citogenética y oncogenes propuestos por la ACHO, si fueron tenidos en cuenta, y aparecen en el borrador del plan de salud 2019:

Tecnologias nuevas incluidas en el plan de beneficios 2019

Un ejemplo de un medicamento que paso las pruebas, pero hasta el momento el Minsalud no ha incluido en el borrador del nuevo plan de beneficios, es el PANITUMUMAB, molécula que fue propuesta por AMGEN y la asociación colombiana de Coloproctología, para el manejo del carcinoma colo-rectal metastásico.

La ANIDULAFUNGINA, nominada por la Asociacion Colombiana de Infectologia capitulo occidente, tampo ha sido considerada hasta el momento para el plan de beneficios 2019, para el manejo de la candidemia; Igual suerte corrió el VORICONAZOL, indicado para el tratamiento de infecciones sistémicas causadas por cándida.

Otro caso de referencia seria el ADALIMUMAB que ya se encuentra en el Plan de beneficios, indicado para el uso en artritis reumatoide refractaria a tratamiento con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (farme) no biológicos; Las nuevas indicaciones sugeridas por la Sociedad Colombiana de Reumatologia, que fueron pre-aprobadas son: artritis idiopática juvenil y pacientes adultos con espondiloartritis; hasta el momento no han sido consideradas en el borrador del nuevo plan de beneficios para el año 2019.

La vacuna contra el cancer de pulmón de celulas no pequeñas CIMAVAX, nominada por Carlos Jose Castro Espinoza, tampoco fue tenida en cuenta; lo mismo que el APIXABAN nominado por Pfizer, que ya está en el PBS para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con artroplastia de cadera o artroplastia de rodilla, y cuya nueva indicacion hasta ahora no incluida es pacientes con fibrilacion auricular no valvular.

Y entonces, ¿todo este estudio no sirvió casi de nada?

Pues todavia no es tiempo de claudicar, pues la resolucion del plan de beneficios se encuentra aun en fase de revision y recibo de observaciones, y seguramente la industria farmacéutica y los nominadores gremiales y profesionales, mantendran una vigilancia cercana y conversaciones al mas alto nivel, buscando la mejor oportunidad para concretar la inclusion en el PBS del año 2019.

Qué más revisa el Ministerio de Salud para actualizar integralmente el Plan de Beneficios PBS

El Ministerio de salud revisa e identifica las necesidades de salud de la poblacion basandose en el perfil epidemiológico, la carga de enfermedad y las ultimas encuestas de salud realizadas.

Para priorizar cuales ingresan se utilizan instrumentos como la Guía metodológica para la realización de evaluaciones económicas en el marco de Guias de Práctica Clínica (descárguela al final).

Tambien se identifican las tecnologias en salud que son seguras y efectivas, para lo cual se apoyan en el Instituto de Evaluacion de Tecnologias IETS. A los que se suman los análisis técnicos de la dirección de regulación de beneficios costos y tarifas del Minsalud, frente a metodologías de análisis de formas farmacéuticas y concentraciones de subgrupos terapéuticos, como es el caso de los análisis de rutas extraordinarias de actualización por leyes especiales que aplica en el caso de las enfermedades huerfanas.

Pasos finales para que nazca el Plan de Beneficios 2019

Cumplidos todos los exigentes pasos previos, se elabora la propuesta de actualización integral del Plan de Beneficios que es una sumatoria de 3 vertientes ya anotadas:

  1. Tecnologías nominadas y priorizadas para su posible inclusión
  2. Las derivadas de aumentos de concentraciones, y formas farmacéuticas y subgrupso terapéuticos, y
  3. Los resultados de la ruta extraordinaria.

Se presenta la propuesta a la comision asora de beneficos costos, tarifas y condiciones de operación del aseguramiento para que formule recomendaciones.

En este punto es el que nos encontramos el día que escribo esta Editorial de CONSULTORSALUD (19 DE DICIEMBRE DE 2018), y que consiste en la consulta previa del acto administrativo a los diferentes actores para posiblitar su participacion directa y efectiva

Finalmente se suscribe el acto administrativo (resolución del Plan de Beneficios 2019) y se socializa con los actores.

PREGUNTA DE CONSULTORSALUD: Estás enterado y participando de estos temas que constituyen la columna vertebral de nuestro sistema de salud?

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Actualidad

Así va el Manual Tarifario de Salud que necesitamos

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables

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Editorial de Carlos Felipe Muñoz Paredes

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables, en estos momentos de transición hacia formas asociativas y modelos de contratación agrupantes; por ello realizamos esta revisión rápida pero profunda, sobre el estado actual del nuevo manual tarifario de salud para Colombia, basándonos en documentos técnicos del Ministerio de Salud, y al final nuestra recomendación para este momento contractual.

Breves Antecedentes del Manual Tarifario

  • Desde el año 1996 se aprobó en el país el decreto 2423 de aplicación obligatoria para las IPS publicas y para las privadas únicamente para la atención de las victimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atención inicial de urgencias y en general eventos catastróficos.
  • En el 2001 nace el decreto 887 que hace énfasis en los eventos catastróficos y desastres y aclara que estas tarifas serán de referencia.
  • El decreto 056 de 2015 estableció las reglas para el funcionamiento de la subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidente de transito SOAT que pide ajustar el manual tarifario antes de 2 años, si repito: dos (2) años.
  • Finalmente, el Decreto 760 de 2016 incorporó el Manual del Régimen Tarifario (que asume el Decreto 2423 de 1996 como su cimiento principal).

 ¿Qué pasa actualmente con el Manual Tarifario?

La respuesta es simple: no hay una metodología aprobada para su revisión periódica y actualización; los servicios en su mayoría todavía se prestan a destajo y se pagan por servicio o por evento; las reglas no están acordes con la evolución del sistema de salud, es decir no tienen realmente en cuenta los costos de transacción, y hay una sobre calificación o sub-calificación de procedimientos.

¿Que se debería hacer?

Desarrollar una metodología que permita actualizar y definir las tarifas de forma permanente y continua.

Indudablemente esta metodología debería permitir calificar y ordenar los procedimientos en salud en relación con el trabajo de los profesionales de la salud, que al mismo tiempo permita determinar las tarifas de los procedimientos o conjunto de estos y los costos asociados ( insumos, equipos, salas).

Revisión internacional de experiencias para definir la metodología del manual tarifario

El gobierno viene realizando un proceso que podría asemejarse al “Escaneo de Horizontes” que se usa actualmente para la revisión de nuevas tecnologías a ser incluidas , usando la puerta de entrada definida en el articulo 72 de la ley 1753 de 2015.

Los elementos clave para definir la metodología podría incluir:

  1. Descripción del método de cálculo
  2. Elementos técnicos o variables de calificación para cada grupo de procedimientos (duración, estrés, idoneidad, experiencia, riesgo del procedimiento, costo de la práctica, etc.)
  3. Origen de los elementos técnicos con descripción de detalles de las fuentes
  4. Actualización: periodicidad y método de actualización de los elementos técnicos, además el factor de conversión detallando los requerimientos de información que lo acompañan
  5. Factor de conversión para determinar la tarifa para cada uno de los grupos de procedimientos considerando formulación, cálculo, datos y fuentes asociadas, condiciones de uso, etc.
  6. Análisis de la experiencia del uso de la metodología, que involucre la relación de los resultados de la aplicación en el país, ponderando los logros, ventajas y desventajas.

El caso de los Estados Unidos para el Manual Tarifario

Desarrollado por el Dr. William Hsiao y su equipo en los ochentas en la Universidad de Harvard. Utilizada actualmente por Medicare como la metodología de tarificación para el pago de servicios médicos. La metodología de calificación RBRVS comprende un marco analítico que ha modelado la conceptualización de  los sistemas nacionales de salud y ha sido ampliamente utilizada por varios países. [Savarise and Senkowski,  2017].

El sistema de calificación de servicios de salud en los Estados Unidos

Establece una escala de unidades relativas (RVUs) para los procedimientos médicos en la clasificación CPT y  esta se define para cada especialidad.

El RVU total de un procedimiento está compuesto por tres elementos:

  1. Trabajo médico (wRVU)
  2. Gastos de práctica (pRVU)
  3. Costos de mala práctica (mRVU) 

wRVU: Complejidad técnica del procedimiento y el nivel de esfuerzo requerido para su realización (que se puede  medir en unidades de tiempo).

pRVU : Costos operacionales del proveedor (administración de instalaciones, equipos, gastos generales). 

mRVU: Nivel de riesgo financiero incurrido por el procedimiento y se correlaciona directamente con el costo de  seguros contra negligencia.

Dado que los costos de práctica y las tarifas de las aseguradoras varían geográficamente, se pondera la suma  por un conjunto de índices de costo geográfico (GPCI – Geographic Cost Index).

La formula general para definir el RVU para cada procedimiento es:

  • RVU = (wRVU × wGP CI) + (pRVU × pGP CI) + (mRVU × mGP CI)
  • Fórmula de pago:  Pago = (RVU × FC)
  • Donde FC:  Factor de Conversión

Los cuatro componentes del valor trabajo

  1. Tiempo:  El tiempo se divide en pre, post, e intra-procedimiento.
  2. Estrés: El estrés califica la complejidad y la gravedad de un posible resultado adverso en la intervención.
  3. Esfuerzo mental: El esfuerzo mental mide niveles de concentración y de precisión.
  4. Habilidad técnica: La habilidad técnica está ligada al nivel de preparación del especialista.

Cálculo de la tarifa basado en las unidades relativas adaptado para Colombia

Esta es la propuesta que en la actualidad tiene el Ministerio de salud para Colombia:

    • W: Trabajo de los profesionales de la salud = tiempo, habilidad técnica,  esfuerzo mental y estrés
    • FC es el factor que convierte dichas unidades de calificación relativas a valor monetario.
  • Costos: centro de costos, uso de  infraestructura, materiales e insumos, equipos y otros.

 ¿Cómo se está realizando el trabajo del cálculo del Manual Tarifario en Colombia?

Esta tarea se realiza con las sociedades y agrupaciones de profesionales de la salud que deben estar inscritas en MIVOXPOPULI, que da acceso a la plataforma SIREPS, en la cual podrán reportar información de prescripciones de salud de forma integrada, fácil y sencilla.

Las tareas incluyen:

  1. Actualización de CUPS
  2. Identificación de procedimientos de cada sociedad
  3. Agrupación de procedimientos por afinidad, definición y descripción del procedimiento base o de referencia de cada grupo
  4. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud en cada procedimiento base
  5. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud de todos los procedimientos del grupo en relación con el procedimiento base
  6. Definición de equivalencias entre procedimientos base y definición de procedimientos vinculo (al menos dos).

¿Y entonces qué está pasando ahora con el Manual tarifario de Salud?

El Ex Ministro Alejandro Gaviria y su equipo dejó sembrado este proyecto reglamentario, que ahora espera las definiciones del Ministro Juan Pablo Uribe, y muy seguramente una amplia ronda de socialización en el país, para confirmar su aplicabilidad; pero la prueba más importante será indudablemente, cuando se corran los escenarios macroeconómicos del impacto que tendrá este manual tarifario nuevo, por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito público, cuyos hallazgos seguramente mostrarán un impacto de moderado a grande en el financiamiento del sistema de salud.

Otro aspecto que debe correr paralelo a esta metodología propuesta y al manual resultante, que ya CONSULTORSALUD publicó en julio, es la forma como se va a calcular la nueva UPC, incluyendo ponderadores complementarios a los actuales, y que deberían incluir riesgo individual, georreferenciación y los resultados en salud obtenidos por la EPS (gestora) que esta realizando la tarea en el entorno territorial, de manera que muy rápidamente en el futuro, cada EPS recibirá UPC diferencial que podrian incluir incentivos alineados a resultados; aprovechando que tocamos el tema de la UPC, es indispensable que cada anualidad le pidamos al Minsalud que realice una medición operativa del uso real de la prima, para establecer oportunamente la suficiencia en el terreno y no solo en el escritorio, porque hasta ahora todo indica que esta herramienta ha sido permeada por la insuficiencia operacional, increíblemente no exigida con vehemencia por prestadores y pagadores.

Recomendación Final de CONSULTORSALUD para prestadores y pagadores

En esta fecha (diciembre de 2018), en que se están reuniendo prestadores y pagadores para suscribir los nuevos acuerdos de voluntades, sería absolutamente fundamental, utilizar como punto de referencia en la negociación, el anexo 2 Tablas de liquidación de servicios, del nuevo manual tarifario que está en calidad de borrador para recibir opiniones, y que sin duda alguna contiene la mejor y mas reciente actualización de tarifas con que cuenta el país.

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

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Carlos Felipe Muñoz (96)

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Vicepresidente Federación Médica Colombiana
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Gerente Viva1A
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Claudia Patricia Vaca González (1)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (2)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (4)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
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José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
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Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (2)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (29)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
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Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Medico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (5)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
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Olga lucia Zuluaga (2)

Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (2)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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