SOS: La cartera se está hundiendo el sistema de salud - CONSULTORSALUD
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SOS: La cartera se está hundiendo el sistema de salud

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Cifras y 17 alternativas para resolver la crisis

 

Los esfuerzos del Ministerio de Salud para frenar el crecimiento de la cartera y mejorar la liquidez al interior del sistema de salud colombiano, han sido importantes, pero evidentemente insuficientes.

El Discurso del Ministro Alejandro Gaviria está bien articulado, es coherente, además es convincente, toca las fibras de los actores adoloridos, endeudados y desconfiados, y los transforma en ciudadanos alineados con la causa, que incluso lo aplauden presurosos al término de sus intervenciones, pero lamentablemente no resuelve con la urgencia indispensable, las billonarias deudas y además, de alguna manera anticipa que, un porcentaje no establecido de esas obligaciones (y especialmente las que están a cargo de privados), no podrían ser atendidas por insuficiencia de garantías patrimoniales.

Y aunque estas líneas ya las había escrito antes de reunirme con muchos de los principales líderes y amigos del sistema la semana anterior, antes de abordar mi avión de regreso a Bogotá, me compartía el Ex Ministro Augusto Galan de un escrito suyo que data de hace al menos siete (7) años, y que tituló “La caja de pollos”, y que me parece tiene plena vigencia hoy ( y decidí incorporar al texto), pues sus intríngulis desnudaban y aun lo hacen, una realidad de a puño: todos se quejan, pero ninguno quiere dejar la caja.

“Un empresario colombiano que no trabaja en el sector de la salud, pero quien está interesado en hacerlo, me manifestó hace poco que aproximarse a este sector era como destapar una caja de pollitos recién nacidos: todos chillan, y muy alto, pero ninguno se quiere salir de la caja. Prosiguió su comentario, si hablo con las EPS, se quejan; si lo hago con las clínicas y los hospitales, manifiestan sus aflicciones; si el encuentro es con los médicos y demás profesionales de la salud, igual señalan sus pesadumbres; lo mismo ocurre con las empresas farmacéuticas y con las que proveen insumos médicos; pero ninguno se quiere retirar del mercado”

CUATRO CAUSAS DEL PROBLEMA

El Ministro Gaviria ha manifestado que el problema central de la crisis financiera del sistema de salud, es que estamos gastando más recursos de los disponibles… hecho incontrovertible y obvio, y pese al gigantesco riesgo que entraña, y a las múltiples medidas que han sido adoptadas, no presenta señales claras de mejoría, sino que como vamos a documentar más adelante, crece de manera vertiginosa en el primer trimestre del año 2016.

CONSULTORSALUD ha planteado de tiempo atrás que uno de los potenciales orígenes de este descalabro, puede estar oculto en la matriz de cálculo macro económico de la Unidad de Pago por Capitación UPC, que no ha podido establecer de manera creíble, la capacidad de compra que tiene sobre la creciente canasta de servicios que ahora llamamos Plan de Beneficios (pues ya la Resolución 5592 de 2015 erradico la nomenclatura de Plan Obligatorio de Salud POS); La ausencia de un estudio actuarial sobre su riesgo, y la carga de enfermedad actualizada, tejen un manto de dudas sobre esta circunstancia, especialmente cuando la contrastamos contra la creciente siniestralidad que exhiben las EAPB en sus informes trimestrales.

Tan importante como el primer punto, es la ausencia de un modelo de atención integral, que ha sido excesivamente permisivo con el encumbramiento de la asistencia curativa de alta tecnología, que ha relegado a la medicina preventiva al carácter de cenicienta sectorial, y convertido a un porcentaje significativo de los médicos generales en simples remitidores, desposeídos de autonomía, de capacidad resolutiva y de credibilidad, eso sin contar con la represión a la que están sometidos por la posición dominante de EAPB y prestadores por igual, cuando no por los pacientes previamente  aleccionados por Google.

La falta de cultura sanitaria, cuando no la perversa o innecesaria demanda inducida por intereses particulares, y la contratación de la capacidad instalada más allá del 200% por parte de los oferentes mejor posicionados en el mercado imperfecto que hasta ahora nos conduce, el sobre-uso fraudulento que hacen pacientes tramposos que han aprendido a lucrarse del sistema, y el intervencionismo judicial, han sido otros factores que apuntalan esta segunda causa, que impulsa de manera masiva a los pacientes, a perseguir a los escasos especialistas disponibles, convirtiendo al sistema en un embudo perfecto que bloquea el acceso, lastima al ciudadano, eleva a niveles impagables la presión tecnológica, amén de ser capaz de hacer percibir al prestador y al profesional tratante como culpables, siendo la mayor parte de la veces, una víctima más.

Para identificar la tercera génesis de la cartera, no hay que ser muy creativo, pues el fenómeno plenamente establecido de CORRUPCION florece por doquier en el sector, de manera tan intensa como brillan por su ausencia la justicia pronta y los castigos ejemplarizantes; Hemos sido tan incapaces para enfrentar este flagelo, que nos han lavado el cerebro al punto que percibimos que la liquidación de las empresas (EAPB e IPS), con su abismal carga de desempleo e ineficacia, constituye una política coherente, que le hace frente a este monstruo de mil cabezas, lo cual es una falacia, que encubre la incapacidad operacional para combatir de frente la corrupción, la falta de voluntad política, o, incluso, la complicidad garante de alianzas que van más allá de nuestra comprensión: las empresas no roban… los que roban son los pillos que las dirigen u operan en algún nivel de la cadena del servicio, o los políticos que se lucran de su control.

El gobierno, el Ministerio de Salud, la Supersalud, y especialmente los jueces de la república en este punto, han sido muy inferiores al reto que la democracia les ha impuesto, tanto como la sociedad sectorial toda, que observa inalterable y silenciosa estos comportamientos en toda la gama de escalas y que, como venas rotas, han traído al paciente sistémico a esta sala de cuidados intensivos financieros. Se siguen cobijando con las mejores banderas de la salud, bandidos al interior de todos los subsectores: aseguradores, prestadores, proveedores, gremios e incluso reguladores.

El cuarto aspecto que CONSULTORSALUD identifica como causal de la crisis, se encuentra en la mínima capacidad de LIDERAZGO que ostentan hoy los diferentes gremios de la salud; Los representantes de los subsectores, que, entre otras cosas, llevan quinquenios sentados en sus cómodas poltronas típicamente bogotanas, parecen adormecidos, anestesiados, e incluso indolentes con la gravísima situación financiera de los miles de prestadores al borde del colapso, y decenas de EAPB descapitalizadas a extremo de no poder soportar más, la siniestralidad cabalgante, desconociendo que son las reglas establecidas y la insuficiencia de IVC las que han conducido a este lamentable momento económico. Es muy importante soñar y construir el futuro integral que elimina el fraccionamiento de la atención, pero ese logro requiere antes, el haber resuelto empáticamente el pago de servicios ofrecidos, efectivamente prestados y amparados en normas, que ahora parecen imposibles de hacer respetar: Señor Ministro no podemos ni debemos avanzar sin honrar las obligaciones financieras del presente, pues estaríamos generando un precedente funesto que enlutará al modelo, sus actores y principalmente a los pacientes que ya fueron y siguen siendo vulnerados.

Y no quiero que nadie se confunda, claro que hay que auditar y glosar lo impertinente, lo injustificado, lo que no esté alineado con la evidencia científica, lo que el paciente no necesito o no le fue suministrado, tanto como pagar oportuna y completamente las obligaciones dentro del marco temporal establecido, todo lo demás es un sinsentido.

La desinformación, o la falta de coherencia de la información disponible, parecen ser el elixir del sueño eterno que contamina a varios de estos representantes, que parecen no percibir la angustia profesional e institucional y la inminencia del colapso de muchos; la atomización del problema, es un factor que le permite al Statu Quo preservar las diferencias y la desunión, factores que se convierten en determinantes para evitar los cambios tan necesarios, la construcción colectiva de nuevos senderos, y la aproximación a acuerdos fundamentales para continuar el aprovechamiento de los logros obtenidos, y la corrección inmediata de los pendientes.

LAS CIFRAS DE LA CARTERA DE SALUD CRECEN AL TIEMPO QUE LOS RECONOCIMIENTOS MERMAN

Como el discurso de CONSULTORSALUD no es fundamentalmente dialéctico, sino estratégico y se basa en documentos y cifras oficiales, tenemos que decir categóricamente que el riesgo financiero, medido en términos de deudas por pagar, en salud está llegando a límites de no retorno, veamos:

1)    Régimen Contributivo:

a)    La cartera en el régimen contributivo creció en el trimestre enero a marzo de 2016 un 21% a decir de las IPS y un 22% reconocido por las EPS.

b)    La cartera reportada por los prestadores en el régimen contributivo paso de $3,3 billones, a $4,02 billones en solo tres (3) meses… asombroso.

c)    Por su parte las EPS del régimen contributivo solo reconocen de esa cifra, la cantidad de $ 1,73 billones, marcando una diferencia de $2,28 billones en contra de las IPS.

2)    Régimen Subsidiado

a)    Por su parte en ese mismo lapso de tiempo en el régimen subsidiado, la cartera se redujo un 19% según las EPS, y solo un 0,7% de acuerdo a los reportes de las IPS

b)    La cartera reportada por los prestadores en el régimen subsidiado paso de $2,43 Billones a $2,42 billones, reflejando un proceso de estabilización en el trimestre, y dando quizás una pequeña muestra de recuperación.

c)    Las EPS del régimen subsidiado reconocen de esa cifra con corte a marzo, únicamente $1,47 billones, marcando una diferencia de $ 949 Mil Millones en contra de las IPS.

2)    NO POS régimen subsidiado

a)    La cartera que reportan las EPS, y que estaría a cargo de los ET subió en el primer trimestre del año 2016 un 14,24%.

b)    Esa cartera asciende a $ 279 Mil Millones.

c)    Los ET reconocen de esa deuda el 89,5%

3)    NO POS régimen contributivo (auditoría FOSYGA al paquete de mayo 2016):

a)    Se radicaron 513.944 recobros por Medicamentos No Pos por un valor de $ 224.861.101.984,90

b)    se aprobaron $ 171.844.269.095,45 (76,42%), y

c)    se glosaron $ 53.016.832.889,45 (23,57%).

d)    Por Tutelas, se radicaron 47.813 recobros por un valor de $ 45.968.857.085,38,

e)    se aprobaron $ 24.343.079.500,88 (52,95%), y

f)     se glosaron $ 21.625.777.584,50 (47,04%).

CONSULTORSALUD ha preparado una conferencia virtual, estratégica y plenamente actualizada titulada “Estado actual de la cartera en el sector salud: riesgos individuales por pagadores morosos, prospectiva y recomendaciones”, para todos los interesados en acceder al análisis detallado del riesgo que trae la cartera dando una mirada individual al comportamiento de cada una de las EAPB. Esta es una conferencia de hasta dos horas de nivel gerencial, para los tomadores de decisiones, miembros de juntas directivas, empresarios, inversionistas, y aquellos funcionarios responsables de la gestión de cartera en los prestadores públicos y privados, proveedores de bienes y servicios y la industria farmacéutica de todo el país. Tendremos un auditorio virtual limitado a 500 asistentes (manifiéstanos tu interés de participar y déjanos tus datos completos de contacto en el email [email protected] y te enviaremos oportunamente todos los detalles y el valor de esta inversión).

LAS EAPB EN LIQUIDACION

No podemos olvidar el golpe financiero billonario que recibirán los prestadores y proveedores de todo el país, cuando el liquidador de Saludcoop confirme con la nueva revisión del anexo 05 que está por publicarse, el valor en firme de la glosa, y el posterior cumplimiento o no, de esa expectativa del pago prometido, hecho que dependerá del precio final de venta de los activos secundarios y estratégicos que comenzará en alrededor de 90 días.

Caprecom por su parte ya publicó el valor de las acreencias recibidas, las cuales superan los $3,9 billones, y sabemos que el dinero inicialmente dispuesto para su atención, es de menos a $1 billón, por lo que auguramos un ejercicio de glosas monumental.

17 ALTERNATIVAS PARA ENFRENTAR LA CRISIS FINANCIERA

Quisiéramos empezar diciendo que el gobierno y particularmente el Ministerio de Salud ha adoptado al menos dos paquetes billonarios de medidas financieras denominados Plan de Choque 1 y 2, bien encausadas, pero que ya calificamos de insuficientes, pues las cifras que acabamos de presentar, indudablemente muestran un panorama crítico, que requiere una intervención mucho más agresiva y profunda, y que además, no agregue riesgo injusto a algunos actores (como el endeudamiento al que impulsa el gobierno a los prestadores, bajo la figura de créditos blandos), que -como si fuera poco- transforma a los prestadores en co-financiadores del sistema, y los obliga a asumir riesgos que les son inherentes al Estado y a sus delegatarios las EAPB.

Veamos entonces algunas medidas:

1)    Lucha Frontal contra la Corrupción: creación de un equipo de saneamiento financiero sectorial con alcance forense, que rastree en toda la cadena de actores del sistema el uso de los recursos y sus potenciales desviaciones, sobre-facturación, y contrataciones leoninas que favorezcan intereses particulares y testaferratos sectoriales, y, que se encargue de verificar y eliminar potenciales focos de enriquecimiento ilícito en las altas gerencias, juntas directivas y tomadores de decisiones de AEPB, IPS y Proveedores en los últimos 10 años. Este equipo del más alto nivel, debería estar integrado por expertos sectoriales que ejerzan como peritos neutrales de todos los hallazgos, e investigadores de todas las fuerzas de IVC incluyendo la Supersalud, Fiscalía, Procuraduría y Contraloría.

2)    Celeridad en el proceso de centralización de los recursos y entrada en funcionamiento de la “Entidad Administradora de Recursos del SGSSS” (banco de la salud – Mia salud dirán otros), que releve la actual intermediación, y reduzca focos de ineficiencia y sobre costos.

3)    Exhibir las fuentes de recursos para garantizar que con la eliminación del FOSYGA en septiembre de 2016, se cancelen integralmente las obligaciones pendientes con las EAPB.

4)    Creación de un Fondo de Salvamento Sectorial, con recursos de la nación suficientes para mantener a flote el sistema, y garantizar márgenes de cartera que no superen los 120 días.

5)    Estudio actuarial integral de la capacidad de compra de la UPC, de frente con el nuevo plan de beneficios y de cara con la próxima aplicación de la Ley Estatutaria de Salud. No basta un estudio de cálculo del impacto de la aplicación de la Ley Estatutaria (que ya se contrató), pues estaríamos solo estableciendo el costo de la actualización del plan implícito que exige la Ley, y no revisando el estado actual, potencial génesis de un porcentaje importante de la cartera.

6)    Aceleración de la capitalización patrimonial de las EAPB, y reducción de su número vía alianzas empresariales (y no liquidaciones), para permitir el ingreso de capitales frescos, que oxigenen las finanzas sectoriales, y consoliden una operación más eficiente, efectiva y capaz de asumir la gestión del riesgo sobre territorios y poblaciones específicas. El tiempo dado a las EAPB no debe únicamente centrarse en permitir que, de manera “mágica los patrimonios aumenten”, sin que se evidencie la entrada de nuevos capitales, pues estaríamos auspiciando una capitalización a expensas de la UPC, lo que significaría recortes injustos en los valores o porcentajes contratados a los prestadores, que muy probablemente fomenten barreras de acceso y/o al menos inoportunidad promocional, preventiva y asistencial.

7)    Igualación de la UPC del Régimen subsidiado con la del régimen contributivo en todo el país.

8)    Expedición de un manual tarifario techo, ligado a un régimen de incentivos por calidad y resultados, que limite posiciones dominantes.

9)    Definir con prontitud el marco metodológico para aprobar las “Exclusiones”, de manera que lleguemos a un gran acuerdo nacional, sobre que tecnologías necesitamos y podemos pagar, manteniendo una asistencia de primer nivel. Ya conocemos los tres tipos de manejo que el Ministerio va a dar a este tema tan espinoso del futuro, lo cual tocaremos en otro documento específicamente dedicado a las tecnologías no incluidas en el plan de beneficios con cargo a la UPC (que antes se denominaban NO POS).

10)    Aperturar cupos para la formación de médicos en las especialidades más usadas incluyendo preferentemente Médicos Familiares, de acuerdo al estudio de carga de enfermedad, ASIS y caracterización de la población (no para las subespecialidades), y facilitar la validación de médicos de otros países con verificación previa de altos estándares curriculares (no queremos ni necesitamos profesionales con mínima pericia, experiencia y baja capacidad técnica, resolutiva y científica).

11)    Aprobar impuestos frescos que podrían hacer blanco en tabacos, y bebidas azucaradas y gaseosas, e incluso considerar el incremento de la cotización al sistema de salud, para aumentar los recursos (es indispensable disponer de más fuentes al interior del modelo de atención).

12)    Rastrear y castigar la evasión y la elusión de contribuciones al sistema de salud.

13)    Excluir inmediatamente a los millones de ciudadanos que permanecen de manera fraudulenta en el régimen subsidiado, y que cuentan con capacidad para cotizar. Los paternalismos que se mantienen por interés electorales, siempre han sido la receta que conduce a estruendosos fracasos.

14)    Por supuesto impulsar sin descanso la transición hacia la política de Atención Integral en Salud PAIS, como un elemento clave del mantenimiento y la recuperación de la salud, y la sostenibilidad financiera del sistema en el mediano y largo plazo.

15)    Considerar la Declaración de Emergencia Social, mostrando que pese a que se trata de un proceso crónico y degenerativo sectorial (estoy hablando de la iliquidez y la cartera), existen ingredientes que claramente superan la capacidad de reacción del gobierno, como la liquidación de las 2 EPS más grandes del sistema, la gravísima posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de impago de las obligaciones sectoriales superior a los siete billones de pesos, y el crecimiento del fenómeno pese al intervencionismo billonario que ya hemos descrito,

16)    Alinear el sistema de salud, con el potencial escenario de post-conflicto, para transmitir este logro al nuevo modelo (en caso de ser avalado de manera democrática), y permear el ingreso de recursos provenientes de otras fuentes nacionales e internacionales, y

17)    4 x 1000: y porque el Estado si se apresuró a salvar a la banca comercial, y no despega en solucionar definitivamente el hueco fiscal de la salud?. El redireccionamiento de este impuesto (aunque regresivo), puede integrarse a la solución.

COROLARIO

La salud en Colombia deja el amplio espectro del antiguo sistema general que pretendió la ley 100, y se adentra por primera vez en un modelo de atención integral muy ambicioso y bien intencionado, que de concretarse (que es lo que anhelamos la mayoría), representará inmensos beneficios para todo el país; al mismo tiempo, están quedando atrás, los pretendidos y nunca logrados equilibrios fundados en un mercado imperfecto, cuya oferta y demanda debían regularlo, para dar, paso a un sistema en donde el Estado ha comenzado a intervenir de manera directa y completa, para zanjar los abismos que aparecieron y que abastecieron con su simple observación previa, los errores que ahora deben ser resueltos.

Los antiguos paradigmas se destruyen, y nacen nuevos retos, los actores se reorganizan y fortalecen mirando al futuro, muchos acompañados de capitales y talento humano internacional que es bienvenido y necesario para oxigenar las ideas ya desgastadas.

Las políticas públicas son los nuevos rieles, por donde ruedan diferentes vagones reglamentarios más agiles y mejor alineados, cuyos GPS sin duda alguna son la Ley Estatutaria de Salud y el Plan Nacional de Desarrollo.

La calidad escala de los servicios a las redes integrales, y nace de manera impetuosa un modelado territorial que se apuntala en los primeros artículos constitucionales, favoreciendo la indispensable geografía sanitaria, y permitiendo el diseño técnico de rutas por donde ingresar, atender y reportar los resultados de las diferentes cohortes de ciudadanos, que el sistema de salud invita a intervenir promocional y preventivamente, y a asistir cuando el ciclo vital y la vulnerabilidad somática así lo requieran.

El salto conceptual de la salud en Colombia verdaderamente es cuántico (gracias Ministro Gaviria), y su implementación requerirá identificar, sancionar y bloquear a los corruptos, y superar la desconfianza bien ganada de la mayoría de los actores, y segundo salvaguardar sin dudas los logros obtenidos y alcanzar el financiamiento del plan de beneficios vigente y futuro de manera sostenible, de manera que garantice el pago oportuno e integral de los servicios requeridos y ofertados a través de redes, rutas, equipos, prestadores primarios y complementarios, con el concurso de los ET, las EAPB y la participación de la sociedad como un sujeto activo y vital de este nuevo ecosistema sectorial.

Como decía Bruce Mac Master presidente de la ANDI en días anteriores, “que bueno sería que el Sistema de Salud se comportara de manera normal, en donde los servicios prestados…se pagaran”

 

Carlos Felipe Muñoz Paredes

CEO & Fundador

www.consutorsalud.com

 

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Así se gestó el Plan de Beneficios 2019 – ¿Quiénes y cómo incluyen las tecnologías?

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ASI-SE-GESTO-EL-PLAN-DE-BENEFICIOS-2019

Pocos realmente conocen como se proponen, estudian y aprueban las tecnologías que son tenidas en cuenta cada año para ser incorporadas al plan de beneficios.

Hoy por esto mismo, he decidido hacer un breve recorrido por este proceso, y poner el reflector sobre aquellos actores que han ido especializándose en proponer y lograr aceptaciones por parte del gobierno, para que las (o sus) tecnologías sean pagadas con cargo a la UPC.

Los tiempos para nominar las tecnologías que permitirán actualizar integralmente el Plan de Beneficios

Lo primero que hay que identificar es que, existe un periodo de tiempo cada año, que abarca desde el primero de enero hasta el 30 de marzo, para que los interesados, propongan y argumenten con soportes técnico-científicos, aquellas tecnologías que merezcan pasar de la condición de NO PBS, a estar incluidos y disponibles para toda la población, siendo garantizados por las EPS.

Todos los actores del sistema de salud pueden nominar tecnologías, incluyendo sociedades científicas, usuarios y la industria farmacéutica.

Se suma a esta fase, la revisión exhaustiva, de la cada vez mas robusta base de recobros que maneja la ADRES, las Guías de Práctica Clinica, y claro, la lista de espera de tecnologías que han ido pasando positivamente los criterios de evaluación, pero que, en los años anteriores, no han sido seleccionadas por el Ministerio para ingresar al Plan de Beneficios.

Esta última observación significa que, la fase de nominación y la revisión y la aprobación que resulte de este periodo, no necesariamente garantiza que esas tecnologías en el año de la revisión, o incluso en el año siguiente, vayan a ingresar al Plan.

Análisis Técnico Científico y Decisión. ¿Cuáles tecnologías cumplieron los criterios, y fueron pre-aprobadas para aspirar a ingresar al Plan de Beneficios del 2019?

A continuación, CONSULTORSALUD le quiere dar a conocer cuales fueron las tecnologías, los proponentes y el para que se utilizan, todas las tecnologías que superaron la fase de nominación y análisis.

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Nominaciones al plan de beneficios de salud 2019

Pero: ¿cuáles de estas tecnologías quedaron efectivamente en el borrador del anexo 1 de la resolución que actualiza el plan de beneficios para el 2019?

Bueno, hay que entonces darle una mirada a este documento técnico que también ya publicó CONSULTORSALUD, y que usted puede descargar visitando este vínculo: Plan de Beneficios de salud 2019 – versión para observaciones.

Para ir correlacionando la nominación con la propuesta del plan de beneficios, miremos el primer ejemplo: los estudios de citogenética y oncogenes propuestos por la ACHO, si fueron tenidos en cuenta, y aparecen en el borrador del plan de salud 2019:

Tecnologias nuevas incluidas en el plan de beneficios 2019

Un ejemplo de un medicamento que paso las pruebas, pero hasta el momento el Minsalud no ha incluido en el borrador del nuevo plan de beneficios, es el PANITUMUMAB, molécula que fue propuesta por AMGEN y la asociación colombiana de Coloproctología, para el manejo del carcinoma colo-rectal metastásico.

La ANIDULAFUNGINA, nominada por la Asociacion Colombiana de Infectologia capitulo occidente, tampo ha sido considerada hasta el momento para el plan de beneficios 2019, para el manejo de la candidemia; Igual suerte corrió el VORICONAZOL, indicado para el tratamiento de infecciones sistémicas causadas por cándida.

Otro caso de referencia seria el ADALIMUMAB que ya se encuentra en el Plan de beneficios, indicado para el uso en artritis reumatoide refractaria a tratamiento con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (farme) no biológicos; Las nuevas indicaciones sugeridas por la Sociedad Colombiana de Reumatologia, que fueron pre-aprobadas son: artritis idiopática juvenil y pacientes adultos con espondiloartritis; hasta el momento no han sido consideradas en el borrador del nuevo plan de beneficios para el año 2019.

La vacuna contra el cancer de pulmón de celulas no pequeñas CIMAVAX, nominada por Carlos Jose Castro Espinoza, tampoco fue tenida en cuenta; lo mismo que el APIXABAN nominado por Pfizer, que ya está en el PBS para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con artroplastia de cadera o artroplastia de rodilla, y cuya nueva indicacion hasta ahora no incluida es pacientes con fibrilacion auricular no valvular.

Y entonces, ¿todo este estudio no sirvió casi de nada?

Pues todavia no es tiempo de claudicar, pues la resolucion del plan de beneficios se encuentra aun en fase de revision y recibo de observaciones, y seguramente la industria farmacéutica y los nominadores gremiales y profesionales, mantendran una vigilancia cercana y conversaciones al mas alto nivel, buscando la mejor oportunidad para concretar la inclusion en el PBS del año 2019.

Qué más revisa el Ministerio de Salud para actualizar integralmente el Plan de Beneficios PBS

El Ministerio de salud revisa e identifica las necesidades de salud de la poblacion basandose en el perfil epidemiológico, la carga de enfermedad y las ultimas encuestas de salud realizadas.

Para priorizar cuales ingresan se utilizan instrumentos como la Guía metodológica para la realización de evaluaciones económicas en el marco de Guias de Práctica Clínica (descárguela al final).

Tambien se identifican las tecnologias en salud que son seguras y efectivas, para lo cual se apoyan en el Instituto de Evaluacion de Tecnologias IETS. A los que se suman los análisis técnicos de la dirección de regulación de beneficios costos y tarifas del Minsalud, frente a metodologías de análisis de formas farmacéuticas y concentraciones de subgrupos terapéuticos, como es el caso de los análisis de rutas extraordinarias de actualización por leyes especiales que aplica en el caso de las enfermedades huerfanas.

Pasos finales para que nazca el Plan de Beneficios 2019

Cumplidos todos los exigentes pasos previos, se elabora la propuesta de actualización integral del Plan de Beneficios que es una sumatoria de 3 vertientes ya anotadas:

  1. Tecnologías nominadas y priorizadas para su posible inclusión
  2. Las derivadas de aumentos de concentraciones, y formas farmacéuticas y subgrupso terapéuticos, y
  3. Los resultados de la ruta extraordinaria.

Se presenta la propuesta a la comision asora de beneficos costos, tarifas y condiciones de operación del aseguramiento para que formule recomendaciones.

En este punto es el que nos encontramos el día que escribo esta Editorial de CONSULTORSALUD (19 DE DICIEMBRE DE 2018), y que consiste en la consulta previa del acto administrativo a los diferentes actores para posiblitar su participacion directa y efectiva

Finalmente se suscribe el acto administrativo (resolución del Plan de Beneficios 2019) y se socializa con los actores.

PREGUNTA DE CONSULTORSALUD: Estás enterado y participando de estos temas que constituyen la columna vertebral de nuestro sistema de salud?

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Actualidad

Así va el Manual Tarifario de Salud que necesitamos

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables

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Editorial de Carlos Felipe Muñoz Paredes

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables, en estos momentos de transición hacia formas asociativas y modelos de contratación agrupantes; por ello realizamos esta revisión rápida pero profunda, sobre el estado actual del nuevo manual tarifario de salud para Colombia, basándonos en documentos técnicos del Ministerio de Salud, y al final nuestra recomendación para este momento contractual.

Breves Antecedentes del Manual Tarifario

  • Desde el año 1996 se aprobó en el país el decreto 2423 de aplicación obligatoria para las IPS publicas y para las privadas únicamente para la atención de las victimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atención inicial de urgencias y en general eventos catastróficos.
  • En el 2001 nace el decreto 887 que hace énfasis en los eventos catastróficos y desastres y aclara que estas tarifas serán de referencia.
  • El decreto 056 de 2015 estableció las reglas para el funcionamiento de la subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidente de transito SOAT que pide ajustar el manual tarifario antes de 2 años, si repito: dos (2) años.
  • Finalmente, el Decreto 760 de 2016 incorporó el Manual del Régimen Tarifario (que asume el Decreto 2423 de 1996 como su cimiento principal).

 ¿Qué pasa actualmente con el Manual Tarifario?

La respuesta es simple: no hay una metodología aprobada para su revisión periódica y actualización; los servicios en su mayoría todavía se prestan a destajo y se pagan por servicio o por evento; las reglas no están acordes con la evolución del sistema de salud, es decir no tienen realmente en cuenta los costos de transacción, y hay una sobre calificación o sub-calificación de procedimientos.

¿Que se debería hacer?

Desarrollar una metodología que permita actualizar y definir las tarifas de forma permanente y continua.

Indudablemente esta metodología debería permitir calificar y ordenar los procedimientos en salud en relación con el trabajo de los profesionales de la salud, que al mismo tiempo permita determinar las tarifas de los procedimientos o conjunto de estos y los costos asociados ( insumos, equipos, salas).

Revisión internacional de experiencias para definir la metodología del manual tarifario

El gobierno viene realizando un proceso que podría asemejarse al “Escaneo de Horizontes” que se usa actualmente para la revisión de nuevas tecnologías a ser incluidas , usando la puerta de entrada definida en el articulo 72 de la ley 1753 de 2015.

Los elementos clave para definir la metodología podría incluir:

  1. Descripción del método de cálculo
  2. Elementos técnicos o variables de calificación para cada grupo de procedimientos (duración, estrés, idoneidad, experiencia, riesgo del procedimiento, costo de la práctica, etc.)
  3. Origen de los elementos técnicos con descripción de detalles de las fuentes
  4. Actualización: periodicidad y método de actualización de los elementos técnicos, además el factor de conversión detallando los requerimientos de información que lo acompañan
  5. Factor de conversión para determinar la tarifa para cada uno de los grupos de procedimientos considerando formulación, cálculo, datos y fuentes asociadas, condiciones de uso, etc.
  6. Análisis de la experiencia del uso de la metodología, que involucre la relación de los resultados de la aplicación en el país, ponderando los logros, ventajas y desventajas.

El caso de los Estados Unidos para el Manual Tarifario

Desarrollado por el Dr. William Hsiao y su equipo en los ochentas en la Universidad de Harvard. Utilizada actualmente por Medicare como la metodología de tarificación para el pago de servicios médicos. La metodología de calificación RBRVS comprende un marco analítico que ha modelado la conceptualización de  los sistemas nacionales de salud y ha sido ampliamente utilizada por varios países. [Savarise and Senkowski,  2017].

El sistema de calificación de servicios de salud en los Estados Unidos

Establece una escala de unidades relativas (RVUs) para los procedimientos médicos en la clasificación CPT y  esta se define para cada especialidad.

El RVU total de un procedimiento está compuesto por tres elementos:

  1. Trabajo médico (wRVU)
  2. Gastos de práctica (pRVU)
  3. Costos de mala práctica (mRVU) 

wRVU: Complejidad técnica del procedimiento y el nivel de esfuerzo requerido para su realización (que se puede  medir en unidades de tiempo).

pRVU : Costos operacionales del proveedor (administración de instalaciones, equipos, gastos generales). 

mRVU: Nivel de riesgo financiero incurrido por el procedimiento y se correlaciona directamente con el costo de  seguros contra negligencia.

Dado que los costos de práctica y las tarifas de las aseguradoras varían geográficamente, se pondera la suma  por un conjunto de índices de costo geográfico (GPCI – Geographic Cost Index).

La formula general para definir el RVU para cada procedimiento es:

  • RVU = (wRVU × wGP CI) + (pRVU × pGP CI) + (mRVU × mGP CI)
  • Fórmula de pago:  Pago = (RVU × FC)
  • Donde FC:  Factor de Conversión

Los cuatro componentes del valor trabajo

  1. Tiempo:  El tiempo se divide en pre, post, e intra-procedimiento.
  2. Estrés: El estrés califica la complejidad y la gravedad de un posible resultado adverso en la intervención.
  3. Esfuerzo mental: El esfuerzo mental mide niveles de concentración y de precisión.
  4. Habilidad técnica: La habilidad técnica está ligada al nivel de preparación del especialista.

Cálculo de la tarifa basado en las unidades relativas adaptado para Colombia

Esta es la propuesta que en la actualidad tiene el Ministerio de salud para Colombia:

    • W: Trabajo de los profesionales de la salud = tiempo, habilidad técnica,  esfuerzo mental y estrés
    • FC es el factor que convierte dichas unidades de calificación relativas a valor monetario.
  • Costos: centro de costos, uso de  infraestructura, materiales e insumos, equipos y otros.

 ¿Cómo se está realizando el trabajo del cálculo del Manual Tarifario en Colombia?

Esta tarea se realiza con las sociedades y agrupaciones de profesionales de la salud que deben estar inscritas en MIVOXPOPULI, que da acceso a la plataforma SIREPS, en la cual podrán reportar información de prescripciones de salud de forma integrada, fácil y sencilla.

Las tareas incluyen:

  1. Actualización de CUPS
  2. Identificación de procedimientos de cada sociedad
  3. Agrupación de procedimientos por afinidad, definición y descripción del procedimiento base o de referencia de cada grupo
  4. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud en cada procedimiento base
  5. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud de todos los procedimientos del grupo en relación con el procedimiento base
  6. Definición de equivalencias entre procedimientos base y definición de procedimientos vinculo (al menos dos).

¿Y entonces qué está pasando ahora con el Manual tarifario de Salud?

El Ex Ministro Alejandro Gaviria y su equipo dejó sembrado este proyecto reglamentario, que ahora espera las definiciones del Ministro Juan Pablo Uribe, y muy seguramente una amplia ronda de socialización en el país, para confirmar su aplicabilidad; pero la prueba más importante será indudablemente, cuando se corran los escenarios macroeconómicos del impacto que tendrá este manual tarifario nuevo, por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito público, cuyos hallazgos seguramente mostrarán un impacto de moderado a grande en el financiamiento del sistema de salud.

Otro aspecto que debe correr paralelo a esta metodología propuesta y al manual resultante, que ya CONSULTORSALUD publicó en julio, es la forma como se va a calcular la nueva UPC, incluyendo ponderadores complementarios a los actuales, y que deberían incluir riesgo individual, georreferenciación y los resultados en salud obtenidos por la EPS (gestora) que esta realizando la tarea en el entorno territorial, de manera que muy rápidamente en el futuro, cada EPS recibirá UPC diferencial que podrian incluir incentivos alineados a resultados; aprovechando que tocamos el tema de la UPC, es indispensable que cada anualidad le pidamos al Minsalud que realice una medición operativa del uso real de la prima, para establecer oportunamente la suficiencia en el terreno y no solo en el escritorio, porque hasta ahora todo indica que esta herramienta ha sido permeada por la insuficiencia operacional, increíblemente no exigida con vehemencia por prestadores y pagadores.

Recomendación Final de CONSULTORSALUD para prestadores y pagadores

En esta fecha (diciembre de 2018), en que se están reuniendo prestadores y pagadores para suscribir los nuevos acuerdos de voluntades, sería absolutamente fundamental, utilizar como punto de referencia en la negociación, el anexo 2 Tablas de liquidación de servicios, del nuevo manual tarifario que está en calidad de borrador para recibir opiniones, y que sin duda alguna contiene la mejor y mas reciente actualización de tarifas con que cuenta el país.

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¿Redes Integrales o listas de prestadores? NO vengan con cuentos

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REDES-INTEGRALES-O-LISTAS-DE-PRESTADORES

La creación de la estrategia de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud RIPSS, incluida en la política de atención integral en salud (MIAS), ha colocado a los pagadores y prestadores en una carrera bastante mal orientada, sobre el fondo y la forma de lo que se pretende. Intentaremos aclarar estos puntos de la mejor manera:

Enfoque de diez y seis (16) grupos de riesgo

El fondo de la estrategia subyace en la filosofía y prospectiva planteada en el documento que dio origen a la política, y que establece diez y seis (16) grupos de riesgo, que inician con el fundamental cardio-cerebro-vascular -metabólico y cierra con los trastornos degenerativos, neuropatías y enfermedades autoinmunes; cada uno de estos grupos de riesgo, obviamente contienen los pacientes con las principales patologías que la carga de enfermedad ha podido identificar y priorizar.

Se le ha pedido entonces a las EPS, que organicen Redes Integrales que sean capaces de interceptar estas condiciones de salud y enfermedad, en un concepto relativo y cambiante denominado “gestión de riesgo en salud”.

Estudios previos que deben realizar las EPS

Para ello, las EPS debían haber realizado los estudios nuevos de oferta y demanda de servicios y de salud, y actualizado las métricas de la capacidad instalada de estos prestadores, para tratar al máximo de evitar la creación vía contrato, de lo que CONSULTORSALUD denomina embudos sectoriales, que no es otra cosa, que la mala práctica tan extendida en el país, de permitirle a una IPS vender varias veces su capacidad instalada, sin ningún tipo de supervisión por parte de la superintendencia nacional de salud.

Prestadores primarios y complementarios

Estos estudios le deberían haber permitido a las EPS, entender el nuevo mapa territorial de oferta, que será contrastado con la actualización obligatoria y anual de la “caracterización” de sus afiliados y beneficiarios, de la cual se desprende el riesgo individual y familiar, y acto seguido se realiza la priorización, que a su vez desencadena contratos innovadores que enfrenten esta situación cambiante.

¿Pero qué es lo que estamos viendo?

La realidad en casi todo el país nos está mostrando a un Ministerio de salud laxo, completamente desvinculado de su tarea orientadora respecto de este cambio estructural, en la ruta de formulación de las redes, permitiendo este actuar, subir al aplicativo de redes, los mismos contratos que ya se tienen suscritos con prestadores individuales, y que por la aparente vía de la integración y no de la integralidad, pretenden convencernos de un remedo de redes que en verdad no existen.

Los prestadores se están negando a procesos colaborativos y de agrupamientos, que generen organizaciones funcionales novedosas; son mínimas las Uniones temporales, consorcios o tercerización y las asociaciones publico privadas que le apuestan a la transformación conceptual y operativa real, de ofrecerle al ciudadano paciente un nuevo ecosistema más efectivo, con una gobernanza renovada, que le permita a las instituciones o a las unidades agrupadas, concebir nuevos procesos y formas de elevar la calidad, reducir los costos y gastos, al tiempo que se comprometen con resultados concretos y evaluables.

¿Y el pago centralizado a las redes?

Tampoco vemos que el proceso de agrupamiento esté llevando a los prestadores públicos y privados a aceptar que exista por ejemplo, un líder de una unión temporal, que sea el que reciba los recursos de la operación de una red, y que este recurso, pueda ser administrado y distribuido entre los diferentes integrantes, en virtud de acuerdos de voluntades que apunten a una nueva raza de indicadores,  basados en estándares de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y en general aceptabilidad y bienestar por parte del ciudadano paciente. NO lo vemos.

Los prestadores se mantienen casi inmutables en su posición de prestar servicios desde su individualidad, esperando un pago (que sigue siendo peligrosamente incierto) desde la EPS, sin querer compartir el desafío planteado desde el MIAS.

Mientras cada prestador reciba de manera individual su remuneración por servicios prestados, y si estos servicios prestados no son integrales, puede que el ministerio acepte este cargue de hospitales, clínicas y de ESE en la plataforma de redes, pero que nadie se engañe: esas no son las redes que el país pretendía, ni las que necesita, ni las que van a resolver el problema de cambiar el enfoque de lo curativo hacia el cuidado desde lo primario.

¿Y los Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS qué?

La estrategia de Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS, que reza la política de atención integral en salud, que debería ser la puerta de entrada y sobre la cual descansaría la mayor parte del peso de la transformación, no ha comenzado, no se ha reglamentado, y no existe un alineamiento de lo que se planteó en el año 2015, con, por ejemplo el Marco Nacional de Cualificaciones MNC, que pretende establecer inequívocamente, cuáles son las habilidades, las destrezas y los conocimientos que deben tener todos los profesionales y agentes del sector salud.

¿Y los prestadores primarios?

Tampoco hemos visto reglamentar al prestador primario, sobre quien debe recaer el 85% del peso educativo, promocional, diagnóstico, asistencial y resolutivo de los colombianos en el MIAS; Si no hay prestadores primarios, entonces no puede haber complementarios, y por ende no puede haber redes integrales: o será que en CONSULTORSALUD leímos e interpretamos mal la política de atención integral de atención en salud MIAS?

¿Entonces, como debería ser?

Pues para decirlo brevemente: Las EPS realizan de verdad los estudios de oferta y demanda, para realizar un “escaneo de horizontes” que le permita identificar los nuevos jugadores del sector salud, que pueden llegar a integrar sus diferentes RIPSS; aportan la caracterización actualizada y anual de sus afiliados y beneficiarios, y la cruzan también con los ASIS departamentales y distritales; los entregables de este primer circuito virtuoso serían dos: 1. priorización de afiliados en grupos de riesgo y, 2. priorización de prestadores de acuerdo a oferta instalada.

Luego se organizan los prestadores primarios que generalmente serán genéricos, es decir, atenderán a la mayoría de los grupos de riesgos de las diferentes EPS, y también se organizarán los prestadores complementarios, que por su naturaleza serán diferentes, pues interceptan desde sus especialidades a las patologías de interés en salud pública que el MIAS describió; estos agrupamientos preliminares a la conformación de redes pueden provenir directamente de los prestadores a manera de organizaciones funcionales, y todo tipo de alianzas permitidas en las circulares 065 y 066 de 2010 de la superintendencia nacional de salud. Los entregables de este segundo circuito virtuoso serian dos también: 1. Prestadores primarios, y 2 prestadores complementarios.

En este momento se desata el escenario contractual, que como todos podemos entender entonces, no se parece en nada a lo que hasta ahora hemos realizado previamente durante estos 25 años del SGSSS; lo que esperamos que ocurra es que, estos prestadores primarios (que contienen en su interior a los EMS), se sumen a los prestadores complementarios, en los tableros de planeacion de las EPS, y sean la génesis de la redes integrales que les estamos reclamando; Estas redes serán contratadas como una sola entidad (al menos en la mayoría de los casos así debería ocurrir), y por ende estas RIPSS deberían concebir un modelo organizacional diferente y una gobernanza que responda precisamente por el reto de la integralidad; El entregable de esta etapa es único y fundamental: RIPSS

El pago único periódico que reciba la red, por el cuidado integral de los ciudadanos que sean protegidos por esta figura articuladora, deberá ser repartido entre sus constitutivos, de acuerdo con los resultados, el cumplimiento de las metas clínicas e indicadores de gestión,  para lo cual se espera, hayan concebido esquemas de incentivos que corran paralelos al desempeño de cada componente, y al resultado final obtenido por la alianza.

Producto de estos aciertos, se esperaría como cosecha secundaria a la integralidad, la incorporación de autorizaciones integrales, rompiendo el circuito perverso que ha convertido al paciente y su familia en los mensajeros del sistema, y de paso reduciendo sus aportes económicos en forma de copagos o cuotas moderadoras.

Que alguien me saque de la duda – ¿Estamos frente a un déjà vu?

¿Son estas, las redes integrales que soñamos, reglamentamos y necesitamos los colombianos, las que se están registrando hasta el 24 de diciembre de 2018 en el aplicativo de redes que concibió el Minsalud en el SISPRO, o estamos frente a otro exabrupto sectorial, en donde dilapidamos otra vez, la oportunidad de renovar de fondo al sistema de salud?

Si estas no son las redes que se están registrando, seria preferible abortar el proceso, y dotar de “dientes” a la supersalud, para que haga cumplir el proceso y el objeto de la política, y dejemos de lado esta farsa que se me antoja un déjà vu.

 

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