Seguridad del Paciente
NO HACER DAÑO, PRINCIPIO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Por: Víctor H. Agudelo E., M.D., G.H.
La primera ley ética, y quizás la más antigua que cualquier sistema de salud debe tener como luz y faro es la de “primero no hacer daño” (primum non nocere), frase atribuida a Hipócrates y nos da el mandato a los profesionales de la salud de mejorar la salud de nuestros pacientes, no empeorarla con nuestros errores.
Es la mínima expectativa que alberga un paciente al ponerse en manos del sistema y del profesional médico. Por su tradición, por los conocimientos que maneja, por su vocación por la salud, lo último que podría esperarse de un sistema de salud es que haga daño.
Y, sin embargo, algunos pacientes resultan dañados por los sistemas de salud. El daño puede darse por el error de un individuo; recordemos el aforismo de Séneca: errare humanum est. Pero con la complejidad de la atención en nuestra época, los errores pueden producirse por fallas en los procesos de atención aplicados por una institución dada, o más frecuente aún, por inadecuaciones de actuación entre los diferentes equipos que conforman el sistema de salud y los seres humanos que los integran. Y esto nos da una perspectiva más amplia del problema. Generalmente, no son los individuos los causantes de las fallas de atención sino una serie de eventos desafortunados en las diferentes etapas del cuidado del paciente. Es el modelo de fallas del “queso suizo”, del que hablaremos en otras entregas.(7)
Lo cierto es que los accidentes sí ocurren, y en muchos de ellos los pacientes son perjudicados, a veces de manera irreversible.
El problema no es nuevo, pero durante muchos años recibió poca atención. Durante las décadas de 1950 y 1960 se escribieron los primeros trabajos sobre el tema, pero tuvieron poca repercusión. Fue el auge de los juicios por mala práctica médica (malpractice) suscitados a partir de las décadas de 1960 y 1970, de manera particular en los Estados Unidos de América, lo que sirvió para crear conciencia de la posibilidad de un riesgo grave de padecer daño en manos de un sistema de salud o de sus integrantes.
En 1991 se publicaron los resultados del Estudio de Harvard sobre Práctica Médica (1), y poco después se conocieron trabajos similares provenientes del Reino Unido y de Australia (2). En 1999 apareció el informe To err is Human: building a safer health system, patrocinado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (3). Los resultados no eran alentadores. Este trabajo estimó que entre 44,000 y 98,000 norteamericanos mueren anualmente, en los EUA, por errores prevenibles en la atención médica, más que por SIDA, el cáncer de mama, o los accidentes de automóvil.
El estudio de Harvard llegó a la conclusión de que 4% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren algún tipo de daño atribuible a la atención médica. En 70% de los casos los inconvenientes son temporales, pero en el 14% llegan a ser mortales.
El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000 titulado An Organisation with a Memory estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones, o alrededor de 850,000 episodios al año. De estos el 2% muere (4).
Para las autoridades australianas correspondientes, el porcentaje era de 16.6% (2).
“La falta de seguridad para el paciente no sólo ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino que tiene también graves repercusiones económicas. Diversos estudios han demostrado que algunos países pierden entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares por año como consecuencia de internaciones prolongadas, demandas legales, ingresos perdidos, discapacidad y gastos médicos.”(6)
Los datos de los países en desarrollo son más escasos. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de la mitad del instrumental médico utilizado en esos países no es seguro; además, el 77% de todos los casos notificados de medicamentos falsificados y de mala calidad se produce en los países más pobres. Por eso, no caben dudas de que millones de adultos y niños del mundo en desarrollo sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren debido a vacunas inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones y, en general, por causa de métodos no confiables aplicados en establecimientos mal equipados.
SEGURIDAD Y CONSENSO
Siendo la medicina una ciencia que incorpora una gran dosis de juicio personal de quien la practica, es evidente que las definiciones de lo que es y no es posible variarán mucho. Esta es una característica con dos caras: si se mantiene dentro de ciertos límites, permite que el profesional de la salud ejerza sus conocimientos y su ingenio con el objeto de buscar la atención más adecuada para determinado paciente individual; pero, si se lleva a extremos, lleva a una situación de heterogeneidad tan grande que la seguridad del paciente queda en entredicho.
En la búsqueda de soluciones a esta contradicción, las guías clínicas, la medicina basada en la evidencia y otros recursos pueden orientar al equipo de salud a tomar decisiones más sólidas.
ENTORNO HOSPITALARIO
El riesgo es inherente al ambiente hospitalario. El personal de atención médica debe aprender a ver, resaltar y contener los riesgos para brindar una atención médica segura y de calidad.
Citando un ejemplo sencillo, común y muy peligroso podemos nombrar a las infecciones nosocomiales: Los hospitales suelen ser lugares de alta concentración de agentes patógenos resistentes, y la posibilidad de una infección severa es mayor que en el ambiente hogareño o de una clínica. Por lo tanto, es deber primero del equipo de salud poner en práctica sus propias medidas para reducir al mínimo factible este riesgo, lavarse las manos tantas o más veces de lo necesario representa el ejemplo más simple y uno de los más efectivos.
Resaltamos dentro de este ejemplo únicamente el lavado de manos para fines didácticos, sin embargo es menester mencionar que dentro del terreno de la seguridad del paciente el problema en la gran mayoría de los casos será de tipo multifactorial.
SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO
Dentro de las instituciones prestadoras de servicios de salud la atención médica se da en equipo. Los diferentes servicios de alguna manera se encuentran entrelazados. Podríamos ver a cada uno de los prestadores de la atención médica como un eslabón dentro una gran cadena, ésta sería el sistema de salud. Para poder otorgar atención médica segura y de calidad, cada eslabón debe ser sólido, y aquellos eslabones que sean vulnerables deben ser fortalecidos.
La situación de nuestra región y de nuestro país, economías en transición, merece una atención particular. Aún no contamos con estimaciones globales del problema, pero parece razonable calcular que, con condiciones generales más estrechas que en los industrializados, los porcentajes de eventos adversos deben ser más altos.
El estudio más cercano que poseemos a la fecha en un país iberoamericano es el Estudio Nacional de Eventos Adversos Ligados a la Hospitalización (ENEAS), realizado en el año 2005 y su propósito fue el de determinar la incidencia de Efectos Adversos (EAs) y de pacientes con EA en los hospitales de España (5). Se realizó en 24 instituciones pequeñas, medianas y grandes. Sus objetivos fueron:
ü Establecer la proporción de Eventos Adversos que se producen en el periodo de prehospitalización.
ü Describir las causas inmediatas del EA.
ü Definir los EAs evitables.
ü Conocer el impacto de los EAs en términos de incapacidad, y/o prolongación de la estancia hospitalaria.
ü Establecer unos estándares de base a partir de la realidad para establecer programas de mejoramiento
Con un listado de condiciones similar a la de los estudios de Nueva York, Utah y Colorado, bajo técnicas de consenso. Sus principales conclusiones fueron:
1. La incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en los hospitales Españoles es de 9,3%, y la incidencia de EAs relacionados con la asistencia hospitalaria de 8,4%, similares a las encontradas en los estudios realizados en países americanos y europeos con similar metodología.
2. Del total de EAs un 20,6% ocurrió durante el periodo de pre-hospitalización, siendo la naturaleza del problema principal, el uso del medicamento (34,8%), la infección nosocomial (17,8%) y relacionado con un procedimiento quirúrgico (17,8%).
3. Las tres causas inmediatas relacionadas con los EAs asociados a la asistencia sanitaria en los hospitales españoles fueron por orden de frecuencia: los relacionados con la medicación, las infecciones nosocomiales y los relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento.
4. De modo semejante a otros estudios, identificó que casi la mitad (42,8%) de los EAs relacionados con la asistencia podrían ser evitables.
5. En la medida en que la asistencia sanitaria es más universal y más compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es el impacto de los EAs asociados a los cuidados. En el estudio, el 54,9% de los EAs se consideraron moderados o graves. El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia y en un 24,4% el EA condicionó el ingreso. La incidencia de éxitus (mortalidades evitables no relacionadas con la historia natural de la enfermedad) en sujetos que presentaron EAs fue de 4,4%.
En el año 2008 se inició el proyecto IBEAS (Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos) en el que participan 64 instituciones de Colombia, México, Costa Rica, Perú y Argentina. Sus objetivos son:
Conocer la prevalencia de Eventos Adversos en nuestros países
Desarrollar metodologías comparables internacionalmente y de fácil aplicación en nuestras instituciones
Entrenar grupos de evaluadores expertos en nuestras instituciones
Establecer unos indicadores de base para propender por el mejoramiento continuo y lograr disminuir con el tiempo la carga de enfermedad que aporta el sistema de salud por sus procedimientos.
Una vez que se conozcan sus resultados tendremos un comparativo para nuestra región.
BIBLIOGRAFÍA
1. TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP Newhouse, PC Weiler, and HH Hiatt, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I, NEJM Volume 324:370-376 February 7, 1991, Number 6
2. Wilson, R. M., Runciman, W. B., Gibberd, R. W., Harrison, B. T., Newby, L. and Hamilton, J. D., The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust \995; 163: 458-^71.
3. To Err Is Human: Building a Safer Health System, Linda Kohn, Janet Corrigan, and Molla Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, INSTITUTE OF MEDICINE; NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C. 1999
http://books.nap.edu/html/to_err_is_human
4. An organisation with a memory, Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS, 13 June 2000, http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4065086.pdf
5. Ministerio de Sanidad y Consumo, Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005, Informe. Febrero 2006, http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
6. Donaldson, Liam. La seguridad del paciente: "No hacer daño". Perspectivas de Salud – La revista de la Organización Panamericana de la Salud. Volumen 10, Número 1, 2005
7. Reason J. Human Error: models and management. BMJ 2000, 320:769
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1117770
En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud lanzó la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente. Esta fue la primera ocasión en la que se reunieron los ministros de Salud, los responsables de las políticas de salud de los Estados, representantes de los pacientes y la OMS para avanzar reducir el daño de ocasiona el cuidado de la salud y las consecuencias que ocasiona en las sociedades la inseguridad en el cuidado médico.
Al programar estrategias mundiales, la Alianza evita la duplicación de esfuerzos, recursos e iniciativas y comparte las más exitosas, aprende de las fallidas y genera un lenguaje común en el tema de la gestión clínica del riesgo.
La primera iniciativa, llamada “El Cuidado Limpio es Cuidado más Seguro” tomó el lavado de manos como la principal medida para la disminución de las infecciones nosocomiales y a frenar el aumento de las resistencias de los microorganismos por selección adversa debido a la terapia antibiótica sin atención a claros protocolos de
¿Cuáles son los factores que pueden estar determinando esto?
1) Escasez y deficiencias en la actuación del personal, por falta de motivación o insuficiencia de sus conocimientos técnicos
2) Insuficiente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno
3) Gestión deficiente de la plantilla existente
4) Atención por médicos y para médicos en entrenamiento sin supervisión adecuada
5) No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones nosocomiales
6) Inestabilidad laboral en personal de enfermería
7) Mal estado de infraestructura y equipos
8) Irregularidad en el suministro y la calidad de los medicamentos
9) Escasez de recursos para financiar los costos de funcionamiento esenciales de los servicios de salud
10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios, tanto clínicos como administrativos
Esta enumeración encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones para atacar el problema, enfocadas a reducir los riesgos de que puedan producirse errores que dañen a un paciente.
El curso se propone cumplir con los siguientes objetivos:
Primero – Sensibilizar al personal directivo y operativo para que esté en condiciones de explorar eventos que pongan en riesgo la seguridad del paciente.
Segundo – Contar con un marco de referencia que le permita participar en la identificación de problemas que afectan la seguridad del paciente.
Tercero – Identificar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo y la aplicación de herramientas de mejora continua.
LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN COLOMBIA
La ley 1122 de 2007, define una orientación del Sistema
ü Evaluación por resultados (artículo 2°)
ü Regulación en la prestación (artículo 25)
La política de Prestación de Servicios tiene tres ejes que actúan de manera armónica y complementaria:
ü Eje Accesibilidad
ü Eje Calidad
ü Eje Eficiencia
El Decreto 1011 de 2006, tiene una clara orientación hacia los resultados de calidad:
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
“la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de
manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en
cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”
Artículo 2° Decreto 1011/2006
ACCIONES QUE SE DESPLIEGAN EN DESARROLLO DE LA POLÍTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ü Estrategia de Vigilancia de eventos adversos
ü Estándares de habilitación con enfoque de Riesgo
ü Liderazgo de Acreditación en Seguridad del Paciente•Indicadores de seguimiento de la habilitación
ü Indicadores de Riesgo y Calidad Técnica del Sistema de Información
ü Articulación con estrategias de Fármaco y
ü Tecnovigilancia
ü Articulación con políticas de salud sexual y reproductiva
ü Apoyo a proyectos de gestión clínica
ü Investigación en Calidad y Seguridad del paciente
ü Participación en proyectos
BIBLIOGRAFÍA
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2. Quality and Safety Health Care 2002;11:246-251 Lessons from the Australian Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance system. Is this the right model?
3. Quality and Safety Health Care 2002;11:352-354 Runciman WB. Lessons from the Australian Patient Safety Foundation.
4. Medical Errors and Patient Safety. Joseph L. Halbach, M.D. Department of family medicine New York Medical college Valhalla NY August 2002 2nd edition
5. Shine K. Acad med January 2002.
6. To Err is Human, Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2001. pp 1,30,31,55
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9. Calidad y eficiencia de las organizaciones de atención a la salud. Ruelas E,Querol J, Funsalud México 1994.
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12. Perinatal Mortality and Quality of Care at the National Institute of Perinatology.Ana María Salinas. August 1993.
13. La Quinta Disciplina; Senge Peter M. 6ª edición. Ediciones Granica pp 15-25
14. Baridó et al J. Chemotherapy, 2001; 13:73
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http://books.nap.edu/html/to_err_is_human
Clinton acts to reduce medical mistakes, BMJ 2000;320:597 ( 4 March )
Anaesthesiology as a model for patient safety in health care David M Gaba, director.
Patient Safety Center of Inquiry, 112PSCI, VA Palo Alto Health Care System, 3801 Miranda Avenue, Palo Alto, CA 94304, USA [email protected]
