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Salvamento a Coomeva EPS – Supersalud aprueba plan de recuperación financiera

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Para nadie es un secreto la profunda crisis que atraviesa Coomeva EPS, pero especialmente el lamentable estado asistencial que ofrece en muchos lugares de la geografía colombiana, producto en buen parte de la ausencia de una red de prestadores de servicios de salud que colme las necesidades de sus millones de afiliados, que se niegan a prestar servicios o se retiran de su red, por la creciente cartera y el incumplimiento de los acuerdos de pago realizados previamente.

En el momento mas crítico de su operación como EPS, la Superintendencia Nacional de Salud le ofrece a Coomeva un salvavidas, al aprobarle su plan de recuperación financiera que se extiende hasta el año 2024.

A continuación, CONSULTORSALUD te presenta los principales componentes de este ambicioso plan de recuperación, de una de las EPS mas grandes con que cuenta el sistema de salud, y que está registrado en la resolución 011687 del 2018.

 

La génesis del mejoramiento esperado en Coomeva EPS

El inicio de la implementación de las estrategias tanto para el fortalecimiento del modelo de salud y como el mejoramiento de los resultados del costo médico, han permitido que Ia siniestralidad del costo POS el año 2017 este por el orden del 92.29% y Ia del costo total (incluyo POS, NO POS y Prestaciones Económicas) en 93.65%, lo cual muestra un avance frente a lo observado al cierre del 2016, año en el que cerró con una siniestralidad POS de 92.32% y un costo total de 95.19%.

Esto gracias a importantes cambios de Ia entidad en lo que refiere a su gobierno corporativo, concentración de su operación, gestión de ingresos, gastos y costos, entre otros, los cuales permitirán cerrar el año 2017 con un cumplimiento de Ia meta presupuestada. Por su parte, para el año 2018 se proyectaron resultados positivos con un cierre de $18,153 millones de utilidad neta y una siniestralidad POS del 90.5% que impactarán positivamente la Iiquidez y el patrimonio.

patrimonio adecuado coomeva eps

 

Supuestos Implementados en el Plan de Ajuste y Recuperación Financiera que contiene la resolución 011687 del 2018.

En el documento plan sustantivo de presupuesto, COOMEVA EPS presenta el siguiente resumen de los indicadores de las proyecciones financieras:

 

Proyección de ingresos de Coomeva EPS

proyeccion de ingresos de coomeva eps

 

Resumen cálculo de siniestralidad Coomeva EPS

resumen calculo de siniestralidad de coomeva eps

 

Proyección de gastos administrativos Coomeva EPS

proyeccion gastos administrativos coomeva eps

 

Resultados proyectados Coomeva EPS

resultados proyectados coomeva eps

 

Plan de Capitalizaciones de Coomeva EPS

COOMEVA EPS en su modelo financiero propone el siguiente plan de capitalizaciones:

“Capitalizaciones (de recursos líquidos y acreencias) adicionales por $443,000 millones entre el 2018. Para el año 2018 $134,400 millones de capitalización a través de las siguientes fuentes:

  • Capitalización de Coomeva: Nuevos aportes de capital hasta por los $42,400 millones, con los cuales se espera hacer pagos a Ia red de salud y buscar descuentos de cartera.
  • Aliados estratégicos: A través de suscripciones de bonos o capitalizaciones por vía de compra/endoso de cartera y/o capitalización por $42,000 millones.
  • Otros Acreedores: Capitalizaciones adicionales de acreencias hasta por $50.000 millones, de forma que se reduzca de manera proporcional el pasivo.

Para el año 2019 capitalización por $123,000 millones y un saldo al cierre de ese mismo año de $61.023 millones como anticipos para futuras capitalizaciones, que serán finalmente capitalizados en el año 2020, con el perfeccionamiento de la operación al realizar capitalizaciones por un total de $115,600 millones, a través de alternativas de inyección de capital directo o indirecto a través de fondos de capital fijo.

capitalizacion coomeva eps

Para los años 2021 y 2022 se prevé capitalizaciones adicionales por un valor total de $70000 millones ($50,000 millones en el 2021 y $20,000 millones en el 2022) que se requieren para cubrir un capital temporal mientras las utilidades del ejercicio se van transfiriendo a los resultados de periodos anteriores, computando así en el capital primario.”

 

Mecanismos de pago contemplados por Coomeva EPS

COOMEVA en el Modelo de contratación contempla la entrega de incentivos por el buen desempeño a los prestadores que cumplan con estándares superiores a los pactados en materia de agregar valor a Ia salud de los afiliados asignados, los cuales son pactados en los contratos realizados y deberán estar financiados por Ia reducción de costos de no calidad que propicia Ia buena Gestion de los prestadores contratados bajo el esquema de riesgo compartido y pago por resultados.

De igual manera se contempla otorgar incentivos a los afiliados que demuestren pautas de comportamiento que vayan en pro del autocuidado, mejorar estilos de vida saludables y Ia adherencia a tratamientos. Dichos incentivos serán definidos dentro de los procesos de promoción y prevención de Ia empresa.

Por otra parte, menciona el Pago Prospectivo por Resultados, un valor fijo mensual definido según los servicios a con tratar y la carga enfermedad de la población objeto del contrato. La población objeto del contrato se relaciona por unidad básica de atención Población y Municipios asignados y los valores fijos mensuales estipulados se relacionan por cada unidad básica de atención. Un valor variable con forme a los resultados de los indicadores de salud que Coomeva EPS ha definido para el módulo de P y P y el Módulo Medico.

 

Concepto general de la Superintendencia Nacional de Salud

La Superintendencia Delegada para Ia Supervisión Institucional en apoyo de Ia Superintendencia Delegada para Ia Supervisión de Riesgos de acuerdo a lo conceptuado mediante memorando radicado bajo el NURC 3-2018-017750 de 26 de octubre de 2018, y la Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, y previo análisis de Ia documentación radicada mediante comunicaciones relacionadas en Ia tabla número 1 del presente concepto y que hacen parte de los soportes para Ia evaluación del trámite solicitado, verificó que Ia solicitud de Plan de ajuste financiero especial presentado por COOMEVA EPS SA. Nit. 805000427, se ajusta a Ia normatividad vigente que rige este tipo de procedimientos dentro del Sisterna General de Seguridad Social en Salud —SGSSS-, emite CONCEPTO FAVORABLE de acuerdo con los requisitos exigidos en el artículo 2.5.2.2.1.17 Decreto 780 de 2016

Recomendaciones de la Supersalud a Coomeva EPS en la resolución 011687 del 2018

  • APROBAR Ia solicitud de plan de ajuste financiero presentado por Ia ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS SA, en el sentido de acogerse a los plazos y tratamiento financiero especial en el marco del artículo 2.5.2.2.1.17 Decreto 780 de 2016.
  • ADVERTIR a COOMEVA EPS SA, que frente el ingreso de nuevos capitales deberá realizar solicitud de aprobación previa ante Ia Superintendencia Nacional de Salud, pues constituyen dos actos diferentes, uno el presente Plan de Ajuste, y otro, el de Ia creación de nuevos estatutos, a partir de Ia entrada de nuevos socios, con sus respectivos capitales, pudiendo lie gar a modificar el porcentaje de participación de Ia sociedad comercial y Ia situación de control dentro de Ia misma.
  • ORDENAR que, en los eventos de capitalización o ingreso de socios, inyección de capitales o similares y en general, cualquier actuación que realice la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS SA, las mismas se ajusten y sigan cumpliendo lo establecido en Ia Circular Externa 009 de 2016 expedida por Ia Superintendencia Nacional de Salud, en lo que se refiere a implementación del SARLAFT.

 NOTA DE CONSULTORSALUD:

Creemos que esta nueva condición de operacion de Coomeva EPS, no limitará su búsqueda de un inversionista mundial (España?) o nacional, que apoye de fondo la resolución de la situación financiera… seguiremos atentos.

Descargue la resolución 011687 del 2018 de la supersalud que aprueba el plan de recuperación financiera de Coomeva EPS desde el 2019

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Bogotá, Caldas y Antioquia, las regiones con mejor desempeño en salud – Índice Departamental en Salud

El centro de pensamiento ‘Así Vamos en Salud’ presentó este martes el listado de los departamentos de Colombia que resultaron mejor evaluados en el Índice Departamental en Salud. Bogotá, Caldas y Antioquia obtuvieron las mejores calificaciones.

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Bogotá, Caldas y Antioquia, las regiones con mejor servicio de salud del país

El centro de pensamiento ‘Así Vamos en Salud’ presentó este martes el listado de los departamentos de Colombia que resultaron mejor evaluados en el Índice Departamental en Salud. Bogotá, Caldas y Antioquia obtuvieron las mejores calificaciones.

El ranking es el resultado de una metodología que diseñó ‘Así Vamos en Salud’, con el soporte técnico de Profamilia. La presentación del Índice contó con la participación del ministro de Salud, Juan Pablo Uribe, así como de secretarios de Salud departamentales.

El estudio consta de cinco ‘ejes’, que a su vez agrupan 14 indicadores que han sido reportados por los 32 departamentos y el Distrito Capital, y se registran en fuentes oficiales.

En la siguiente tabla podrá ver los ejes y cada uno de sus indicadores:

El panel de datos se construyó a partir de seis fuentes oficiales de información.

La mayoría de los indicadores se tomaron con información correspondiente a los años 2016 y 2017 (últimos datos disponibles), con dos excepciones:

La proporción de pacientes hipertensos controlados corresponde al 2015; mientras que la data de la mortalidad materna corresponde a los años 2014, 2015 y 2016, lo que permite calcular el progreso.

Panorama nacional

Cada eje tiene una puntuación de 0 a 100, y sumados los 5 ejes se da una calificación final con la que se determina la posición en el ranking.

Los líderes del Índice

  1. Bogotá: 76 puntos
  2. Caldas: 73 puntos
  3. Antioquia 73 puntos
  4. Norte de Santander 72 puntos
  5. Atlántico 72 puntos
  6. Risaralda 71 puntos
  7. Tolima 70 puntos
  8. Casanare 70 puntos
  9. Boyacá 70 puntos
  10. Nariño 70 puntos

Entre los aspectos a destacar en el Índice Departamental en Salud está que la calificación promedio a nivel nacional fue de 62 puntos.

Como se evidencia en las posiciones en el índice se destacan Bogotá, D.C. con el mayor puntaje (76 puntos) seguido por Caldas, Antioquia y Norte de Santander.

Los de peor desempeño

Los resultados del Índice Departamental en Salud también revelaron que el 33% de los departamentos tiene un nivel de desempeño inferior a los 50 puntos.

Vichada, Chocó, Magdalena y Guainía fueron el grupo de departamentos con puntajes inferiores a 45 puntos, y por ende los que cierran el ranking.

A continuación los cinco departamentos con menor desempeño:

  1. Vichada 28 puntos
  2. Chocó 40 puntos
  3. Guainía 44 puntos
  4. Magdalena 44 puntos
  5. Sucre 68 puntos

“Este ranking es una iniciativa para que cada año los departamentos se esfuercen por ubicarse entre los primeros lugares, como resultado de la gestión que realicen para mejorar sus indicadores de salud” explicó Augusto Galán Sarmiento, director de Así Vamos en Salud.

En ese sentido, Galán destacó que la medición sirve como guía para que los candidatos a las gobernaciones que están en campaña durante el segundo semestre del año, diseñen sus programas de salud departamentales y los electores sepan que necesitan mejorar en sus regiones.

Resultados por ejes

De acuerdo con Juan Carlos Rivillas, director de Investigaciones de Profamilia, en el Índice Departamental en Salud no hay resultados óptimos de ningún departamento, ya que no todos tienen buenos resultados en todos los ejes.

“La invitación a los departamentos que lograron ubicarse en los primeros lugares es a continuar mejorando, y hacer algo donde pueden hacerlo”, dijo Rivillas.

Por ejemplo, a pesar de que Bogotá ocupa el primer puesto en el ranking, necesita invertir en mejorarla Percepción y opiniones de los usuarios el saneamiento de cuentas

A continuación la tabla con los 5 departamentos mejor ubicados por cada eje:

Como se evidencia en la tabla, aunque Bogotá lidera el ranking, apenas aparece en las cinco primeras posiciones de 2 de los 5 ejes. Hacia allí va encaminada la invitación de Rivillas.

Total de resultados

La distribución geográfica del Índice Departamental de Salud permite identificar mayor nivel de desempeño y un comportamiento homogéneo en la Región Andina.

Por otro lado, menores niveles de desempeño se encuentran en las Regiones de la Orinoquia y la Amazonia.

Por su parte, los dos litorales tienen comportamientos más heterogéneos destacando menores desempeños de los departamentos de Magdalena (Litoral Caribe) y de Chocó (Litoral Pacífico).

Es posible establecer que patrón de localización del Índice no es aleatorio y el grupo de departamentos con bajos niveles de desempeño general se encuentra en regiones caracterizadas por condiciones socio demográficas y de desarrollo con mayores desventajas sociales: mayor pobreza, mayor número de necesidades básicas insatisfechas, menos oportunidades de educación, empleo y realización personal.

A continuación encontrará la tabla con el resultado por ejes y final de cada uno de los departamentos que se incluyeron en el Índice:

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¿Es válida una incapacidad generada por un médico particular que no fue reconocida por una EPS?

Un funcionario del Departamento de Función Pública preguntó al Ministerio de Salud sobre la viabilidad de efectuar el cobro de los días no laborados por concepto de incapacidad, la cual fue generada por un médico particular, que no se transcribió ni reconoció por una EPS, esto al no haber sido expedida por un profesional de la red de servicios de dicha entidad.

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¿Es válida una incapacidad generada por un médico particular que no fue reconocida por una EPS?

Un funcionario del Departamento de Función Pública preguntó al Ministerio de Salud sobre la viabilidad de efectuar el cobro de los días no laborados por concepto de incapacidad, la cual fue generada por un médico particular, que no se transcribió ni reconoció por una EPS, esto al no haber sido expedida por un profesional de la red de servicios de dicha entidad de salud.

También le puede interesar: Residentes deben recibir al menos 3 salarios mínimos al mes – Proyecto de Resolución.

La Dirección Jurídica del Ministerio respondió al interrogante, aclarando en primer lugar que el concepto no da viabilidad que una entidad pública realice descuentos a sus funcionarios, por concepto del no reconocimiento de incapacidades.

Teniendo eso en cuenta, el Ministerio aclaró la normativa sobre el pago de incapacidades.La normativa no dice en ninguna parte la posibilidad de que se valide una incapacidad que haya expedido un médico particular que no esté reconocido ni adscrito a la EPS del cotizante.

La normativa no dice en ninguna parte la posibilidad de que se valide una incapacidad que haya expedido un médico particular que no esté reconocido ni adscrito a la EPS del cotizante.

La normativa sobre incapacidades

En primer lugar, es importante precisar lo previsto en el artículo 2064 de la Ley 100 de 1993, que establece que para los afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), es decir los cotizantes, el sistema a través de las EPS, les reconocerá la incapacidad por enfermedad general.

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“Para el cubrimiento de estos riesgo (incapacidades) las empresas promotoras de salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo se reconocerán por las EPS y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen”, dice el mencionado artículo.

En ese sentido, y por regla general del SGSSS, la EPS reconocerá la incapacidad cuando la expida el profesional adscrito o perteneciente a la misma.

Una vez el profesional adscrito o perteneciente a la EPS emita la incapacidad, dicha entidad deberá reconocer la prestación económica derivada de la incapacidad por enfermedad general.

Para obtener este reconocimiento económico a raíz de la incapacidad el afiliado debe haber cotizado por al menos 4 semanas, según estipula el articulado del Decreto 780 de 2016.

“Artículo 2.1.13.4 Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas”.

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Otros casos

Esta normativa precisa que no habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del SGSSS, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones.

Además, el parágrafo 1 del citado Decreto, dispone: “En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las EPS a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente”.

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Asimismo, el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo señala que en caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras partes del salario durante los primeros noventa días y la mitad del salario por el tiempo restante.

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Procedimiento de saneamiento Aportes Patronales vigencia de 2012 – 2016

Con la resolución 1545 de 2019 Minsalud determinó el procedimiento para el saneamiento de Aportes Patronales correspondientes al año 2012 y 2016.

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El Ministerio de Salud y Protección Social determinó  mediante la resolución 1545  de 2019 el procedimiento para el saneamiento de Aportes Patronales correspondientes al año 2012  y 2016.

Por consiguiente, con este documento el Ministerio de Salud, busca hacer  mucho más efectiva y clara la información y, asimismo, poder solventar y solucionar  las dificultades operativas y técnicas en la ejecución del procedimiento de saneamiento.

Reporte de la  información en PISIS

De igual manera, el documento expresa que la información para el saneamiento de aportes patronales financiados con recursos del Sistema General de Participaciones para la Salud será reportada a través de la Plataforma de Intercambio de Información (PISIS) del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), siguiendo los lineamientos previstos  en los anexos técnicos del acto  administrativo.

También le puede interesar: registro de cuentas maestras de las ese para aportes patronales – resolución 4669 de 2016

Requisitos

No obstante, para garantizar la seguridad de la información reportada, las entidades deberán enviar los anexos técnicos firmados digitalmente, lo cual protege los archivos garantizando su integridad, confidencialidad y aceptación.

En consecuencia, para firmarlos digitalmente se debe usar un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta aprobada por la autoridad competente.

Procesos de conciliación

Así mismo, las entidades administradoras tendrán un plazo de veinte (20) días hábiles, para generar y enviar a cada entidad empleadora, el estado de cuenta de las deudas desagregado por año desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016, con el nombre e identificación de cada persona afiliada, el periodo año-mes y el valor de la deuda por concepto de aportes patronales.

Por consiguiente, las entidades empleadoras, deberá previo a los veinte (20) días hábiles al reporte de los estados de cuenta por parte de las entidades administradoras, reportar al Ministerio, el total de las deudas de aportes patronales, desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016.

Deudas de aportes patronales

En tal caso, las deudas de aportes patronales, reportadas por las entidades empleadoras y administradoras, será publicadas por el  Ministerio, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes al vencimiento del plazo.

También puede leer: procedimiento para realizar el saneamiento de aportes patronales

Mesas de saneamiento de aportes patronales

Las entidades administradoras y empleadoras podrán continuar los procesos de conciliación, suscripción de actas o documento que corresponda, con las devoluciones y traslados de recursos dentro de los ciento veinte (120) días hábiles siguientes al vencimiento del plazo.

Mesas

Así mismo, con estas mesas de saneamiento se efectuará la aclaración de los recursos de aportes patronales para el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2016.

Finalmente, las entidades administradoras y empleadoras deberán asistir a las mesas de saneamiento con información válida y lista para la verificación.

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