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Salvamento a Coomeva EPS – Supersalud aprueba plan de recuperación financiera

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Para nadie es un secreto la profunda crisis que atraviesa Coomeva EPS, pero especialmente el lamentable estado asistencial que ofrece en muchos lugares de la geografía colombiana, producto en buen parte de la ausencia de una red de prestadores de servicios de salud que colme las necesidades de sus millones de afiliados, que se niegan a prestar servicios o se retiran de su red, por la creciente cartera y el incumplimiento de los acuerdos de pago realizados previamente.

En el momento mas crítico de su operación como EPS, la Superintendencia Nacional de Salud le ofrece a Coomeva un salvavidas, al aprobarle su plan de recuperación financiera que se extiende hasta el año 2024.

A continuación, CONSULTORSALUD te presenta los principales componentes de este ambicioso plan de recuperación, de una de las EPS mas grandes con que cuenta el sistema de salud, y que está registrado en la resolución 011687 del 2018.

 

La génesis del mejoramiento esperado en Coomeva EPS

El inicio de la implementación de las estrategias tanto para el fortalecimiento del modelo de salud y como el mejoramiento de los resultados del costo médico, han permitido que Ia siniestralidad del costo POS el año 2017 este por el orden del 92.29% y Ia del costo total (incluyo POS, NO POS y Prestaciones Económicas) en 93.65%, lo cual muestra un avance frente a lo observado al cierre del 2016, año en el que cerró con una siniestralidad POS de 92.32% y un costo total de 95.19%.

Esto gracias a importantes cambios de Ia entidad en lo que refiere a su gobierno corporativo, concentración de su operación, gestión de ingresos, gastos y costos, entre otros, los cuales permitirán cerrar el año 2017 con un cumplimiento de Ia meta presupuestada. Por su parte, para el año 2018 se proyectaron resultados positivos con un cierre de $18,153 millones de utilidad neta y una siniestralidad POS del 90.5% que impactarán positivamente la Iiquidez y el patrimonio.

patrimonio adecuado coomeva eps

 

Supuestos Implementados en el Plan de Ajuste y Recuperación Financiera que contiene la resolución 011687 del 2018.

En el documento plan sustantivo de presupuesto, COOMEVA EPS presenta el siguiente resumen de los indicadores de las proyecciones financieras:

 

Proyección de ingresos de Coomeva EPS

proyeccion de ingresos de coomeva eps

 

Resumen cálculo de siniestralidad Coomeva EPS

resumen calculo de siniestralidad de coomeva eps

 

Proyección de gastos administrativos Coomeva EPS

proyeccion gastos administrativos coomeva eps

 

Resultados proyectados Coomeva EPS

resultados proyectados coomeva eps

 

Plan de Capitalizaciones de Coomeva EPS

COOMEVA EPS en su modelo financiero propone el siguiente plan de capitalizaciones:

“Capitalizaciones (de recursos líquidos y acreencias) adicionales por $443,000 millones entre el 2018. Para el año 2018 $134,400 millones de capitalización a través de las siguientes fuentes:

  • Capitalización de Coomeva: Nuevos aportes de capital hasta por los $42,400 millones, con los cuales se espera hacer pagos a Ia red de salud y buscar descuentos de cartera.
  • Aliados estratégicos: A través de suscripciones de bonos o capitalizaciones por vía de compra/endoso de cartera y/o capitalización por $42,000 millones.
  • Otros Acreedores: Capitalizaciones adicionales de acreencias hasta por $50.000 millones, de forma que se reduzca de manera proporcional el pasivo.

Para el año 2019 capitalización por $123,000 millones y un saldo al cierre de ese mismo año de $61.023 millones como anticipos para futuras capitalizaciones, que serán finalmente capitalizados en el año 2020, con el perfeccionamiento de la operación al realizar capitalizaciones por un total de $115,600 millones, a través de alternativas de inyección de capital directo o indirecto a través de fondos de capital fijo.

capitalizacion coomeva eps

Para los años 2021 y 2022 se prevé capitalizaciones adicionales por un valor total de $70000 millones ($50,000 millones en el 2021 y $20,000 millones en el 2022) que se requieren para cubrir un capital temporal mientras las utilidades del ejercicio se van transfiriendo a los resultados de periodos anteriores, computando así en el capital primario.”

 

Mecanismos de pago contemplados por Coomeva EPS

COOMEVA en el Modelo de contratación contempla la entrega de incentivos por el buen desempeño a los prestadores que cumplan con estándares superiores a los pactados en materia de agregar valor a Ia salud de los afiliados asignados, los cuales son pactados en los contratos realizados y deberán estar financiados por Ia reducción de costos de no calidad que propicia Ia buena Gestion de los prestadores contratados bajo el esquema de riesgo compartido y pago por resultados.

De igual manera se contempla otorgar incentivos a los afiliados que demuestren pautas de comportamiento que vayan en pro del autocuidado, mejorar estilos de vida saludables y Ia adherencia a tratamientos. Dichos incentivos serán definidos dentro de los procesos de promoción y prevención de Ia empresa.

Por otra parte, menciona el Pago Prospectivo por Resultados, un valor fijo mensual definido según los servicios a con tratar y la carga enfermedad de la población objeto del contrato. La población objeto del contrato se relaciona por unidad básica de atención Población y Municipios asignados y los valores fijos mensuales estipulados se relacionan por cada unidad básica de atención. Un valor variable con forme a los resultados de los indicadores de salud que Coomeva EPS ha definido para el módulo de P y P y el Módulo Medico.

 

Concepto general de la Superintendencia Nacional de Salud

La Superintendencia Delegada para Ia Supervisión Institucional en apoyo de Ia Superintendencia Delegada para Ia Supervisión de Riesgos de acuerdo a lo conceptuado mediante memorando radicado bajo el NURC 3-2018-017750 de 26 de octubre de 2018, y la Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, y previo análisis de Ia documentación radicada mediante comunicaciones relacionadas en Ia tabla número 1 del presente concepto y que hacen parte de los soportes para Ia evaluación del trámite solicitado, verificó que Ia solicitud de Plan de ajuste financiero especial presentado por COOMEVA EPS SA. Nit. 805000427, se ajusta a Ia normatividad vigente que rige este tipo de procedimientos dentro del Sisterna General de Seguridad Social en Salud —SGSSS-, emite CONCEPTO FAVORABLE de acuerdo con los requisitos exigidos en el artículo 2.5.2.2.1.17 Decreto 780 de 2016

Recomendaciones de la Supersalud a Coomeva EPS en la resolución 011687 del 2018

  • APROBAR Ia solicitud de plan de ajuste financiero presentado por Ia ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS SA, en el sentido de acogerse a los plazos y tratamiento financiero especial en el marco del artículo 2.5.2.2.1.17 Decreto 780 de 2016.
  • ADVERTIR a COOMEVA EPS SA, que frente el ingreso de nuevos capitales deberá realizar solicitud de aprobación previa ante Ia Superintendencia Nacional de Salud, pues constituyen dos actos diferentes, uno el presente Plan de Ajuste, y otro, el de Ia creación de nuevos estatutos, a partir de Ia entrada de nuevos socios, con sus respectivos capitales, pudiendo lie gar a modificar el porcentaje de participación de Ia sociedad comercial y Ia situación de control dentro de Ia misma.
  • ORDENAR que, en los eventos de capitalización o ingreso de socios, inyección de capitales o similares y en general, cualquier actuación que realice la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS SA, las mismas se ajusten y sigan cumpliendo lo establecido en Ia Circular Externa 009 de 2016 expedida por Ia Superintendencia Nacional de Salud, en lo que se refiere a implementación del SARLAFT.

 NOTA DE CONSULTORSALUD:

Creemos que esta nueva condición de operacion de Coomeva EPS, no limitará su búsqueda de un inversionista mundial (España?) o nacional, que apoye de fondo la resolución de la situación financiera… seguiremos atentos.

Descargue la resolución 011687 del 2018 de la supersalud que aprueba el plan de recuperación financiera de Coomeva EPS desde el 2019

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Corte ordenó a EPS garantizar intérpretes a pacientes con pérdida auditiva

Sala Primera de Revisión, amparó los derechos a la salud de una persona con discapacidad auditiva que no recibió atención en salud oportuna.

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Luego hacer pública la denuncia presentada por un hombre trans, con discapacidad auditiva, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, amparó los derechos fundamentales a la salud e integridad del joven.

También puede leer: nuevo respiro de habilitación financiera a las EPS

¿CÓMO FUE LA TUTELA?

El hombre que se encuentra actualmente, activo, en calidad de independiente, de Compensar E.P.S. asistió al centro médico para realizarse un proceso de transformación corporal o tránsito de género, pero al presentarse a sus citas tuvo múltiples barreras para el acceso, eficaz y oportuno a los servicios de salud, en ese sentido, Indicó el joven “Compensar E.P.S. no elimino esas barreras, por el contrario, las  aumentó”.

Además, afirmó “le indicó al personal administrativo de Compensar E.P.S. que él era una persona con discapacidad auditiva y, por lo tanto, para el día de la cita necesitaba que la E.P.S. le brindara el servicio de interprete, o le permitiera el acceso a una de sus redes de internet para conectarse al centro de relevo, a fin de establecer una comunicación eficaz con el profesional de la salud.

En respuesta a su solicitud, señaló, la institución indicó que el servicio de conexión a internet era limitado en algunas sedes, de tal forma que no le podían garantizar una comunicación plena y efectiva con el personal médico y administrativo.

También puede ver: Supersalud pide revisar funcionamiento a más de 300 IPS en Soacha

¿QUÉ DICE EL FALLO?

Por su parte, el pronunciamiento de la Corte Constitucional no se hizo esperar, mediante la sentencia T-406-19, la Corte aseguró “La discapacidad auditiva del accionante no puede constituir una barrera que restrinja irrazonablemente su derecho a expresarse en el marco del acceso a los servicios de salud. Por lo tanto, Compensar E.P.S. debe garantizarle, bien sea a través del servicio de intérprete o el acceso a una de sus redes de internet, una comunicación oportuna, precisa y eficaz”. De esta manera la Corte Constitucional dejó en claro que los pacientes con sordera deben contar con intérpretes durante los procesos de atención médica.

Así mismo, indicó la Corte “La creación de barreras para establecer una comunicación oportuna y eficaz, restringe irrazonablemente el derecho a la libertad de expresión, y a la salud en el caso concreto, como quiera que impiden, expresarse libremente, a fin de comunicar sus deseos, en este caso relacionados con el proceso para llevar a cabo el tránsito de género; recibir información completa y oportuna sobre los procedimientos solicitados para llevar a cabo ese proceso; y, en esa medida, suministrar el consentimiento informado necesario para realizar cualquier tipo procedimiento médico”.

“Dadas la condición de discapacidad del accionante, no le fue posible acceder a la información suficiente sobre su proceso de tránsito de género, y los procedimientos que necesita para tal efecto. La entidad accionada no tuvo en cuenta la condición de discapacidad auditiva del accionante a fin de proveerle los medios necesarios para que este accediera, efectivamente, a los servicios de salud. Tal omisión, restringió irrazonablemente el derecho de accesibilidad a los servicios de salud en condiciones de igualdad”, añade el fallo.

El alto tribunal consideró que la petición de tener un intérprete o red de internet para el programa en línea es idónea, necesaria y proporcional. “La imposibilidad de comunicarse, de manera oportuna y eficaz, restringe irrazonablemente los derechos fundamentales del accionante, en contraste con el sacrificio que supondría para la entidad accionada conceder acceso a una de sus redes de internet para que aquel pueda conectarse al centro de relevo”, agrega el fallo.

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Nuevo respiro de habilitación financiera a las EPS

Minsalud actualiza las condiciones de habilitación financiera que deben cumplir las EPS para efectos de su permanencia en el SGSSS.

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El Ministerio de Hacienda y Crédito Público en conjunto con el Ministerio de Salud y Protección Social publicaron el decreto 1683 de 2019 con el que actualizarán las condiciones de habilitación financiera que deben cumplir las EPS para efectos de su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS, esto con el firme propósito de otorgar liquidez al sistema de salud y lograr el saneamiento de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC.

También puede leer: fijan lineamientos para la prestación de proyectos de inversión con recursos del SGR

Sanciones impartidas por la Supersalud

Así mismo, el documento aclara que debido a las recientes sanciones impartidas por la Supersalud durante su función de  inspección, vigilancia y control, las condiciones actuales de habilitación financiera de las entidades responsables del aseguramiento, ha evidenciado la entidad, afrontan dificultades en los plazos establecidos, como consecuencia del inadecuado flujo de recursos del SGSSS, especialmente, de los que cubren los servicios y tecnologías no financiados por la UPC.

En este orden de ideas, a través de la ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo, el Gobierno Nacional han indicado que considera necesario adoptar medidas urgentes que permitan mejorar la verificación de las condiciones financieras y el flujo de recursos entre los diferentes agentes del SGSSS, y que de esta manera se impacte en los prestadores de servicios de salud, proveedores y en general, todos los intervinientes en el proceso del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud.

De igual manera, expuso “modificar ciertas condiciones para evitar afectar el equilibrio del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la concentración de afiliados de manera descontrolada y una acumulación de acreencias insolutas a la red de prestadores de servicios de salud”, que están plasmadas en el decreto 780 del 16 de mayo del 2016, o Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

También puede ver: Sobre la depuración de las EPS en el país

Nuevos plazos

Por otra parte, El documento también estipula un nuevo plazo para que las EPS cumplan las condiciones de habilitación que contempla la ley. “Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán cumplir con las condiciones de habilitación a más tardar el 31 de diciembre de 2020, de acuerdo con la progresividad que defina el Ministerio de Salud y Protección Social para el cumplimiento de dichas condiciones”. A demás, indica “a partir del 1 de enero de 2021, las instituciones responsables del aseguramiento en salud deberán cumplir de forma permanente con las condiciones de habilitación”.

De esta manera, el acto administrativo les brinda un nuevo respiro a las EPS para que puedan cumplir las condiciones de habilitación y permanencia establecidas.

Finalmente, la nueva norma  reitera que las EPS deberán mantener inversiones de al menos el 100% del saldo de sus reservas técnicas del mes calendario inmediatamente anterior. Como requisito general, las inversiones deben ser de la más alta liquidez y seguridad. Dichas inversiones, se deben mantener libres de embargos, gravámenes, medidas preventivas, o de cualquier naturaleza que impida su libre cesión o transferencia. Cualquier afectación de las mencionadas impedirá que sea computada como inversión de las reservas técnicas.

dOCUMENTO ADJUNTO

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Gobierno pide ajuste del SGP para financiar aseguramiento del subsidiado

Proyecto de decreto busca desagregación de los recursos del SGP para financiar parte del aseguramiento del régimen subsidiado.

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Los ministerios de Hacienda y Salud, en conjunto con el Departamento de Planeación Nacional, dieron a conocer el proyecto de decreto mediante el cual determinan que el  Gobierno nacional podrá utilizar de manera temporal los recursos del Sistema General de Participaciones -SGP- con destino al Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales – FONPET hasta por la suma de CUATROCIENTOS NOVENTA Y DOS MIL MILLONES DE PESOS ($492.000.000.000 m/l) para ser destinados al Sistema General de Participaciones del sector Educación. El saldo de SETECIENTOS MIL MILLONES DE PESOS ($700.000.000.000) se destinará al financiamiento del aseguramiento del régimen subsidiado en salud.

También puede ver: Análisis sobre la Ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022

El documento indica que dichos recursos serán desagregados por entidad territorial, por el DNP con base en los criterios y fórmulas previstas en la normativa aplicable para la distribución de los recursos de dicho componente, utilizando las variables certificadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, conforme a la vigencia fiscal respectiva.

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