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¿Redes Integrales o listas de prestadores? NO vengan con cuentos

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REDES-INTEGRALES-O-LISTAS-DE-PRESTADORES

La creación de la estrategia de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud RIPSS, incluida en la política de atención integral en salud (MIAS), ha colocado a los pagadores y prestadores en una carrera bastante mal orientada, sobre el fondo y la forma de lo que se pretende. Intentaremos aclarar estos puntos de la mejor manera:

Enfoque de diez y seis (16) grupos de riesgo

El fondo de la estrategia subyace en la filosofía y prospectiva planteada en el documento que dio origen a la política, y que establece diez y seis (16) grupos de riesgo, que inician con el fundamental cardio-cerebro-vascular -metabólico y cierra con los trastornos degenerativos, neuropatías y enfermedades autoinmunes; cada uno de estos grupos de riesgo, obviamente contienen los pacientes con las principales patologías que la carga de enfermedad ha podido identificar y priorizar.

Se le ha pedido entonces a las EPS, que organicen Redes Integrales que sean capaces de interceptar estas condiciones de salud y enfermedad, en un concepto relativo y cambiante denominado “gestión de riesgo en salud”.

Estudios previos que deben realizar las EPS

Para ello, las EPS debían haber realizado los estudios nuevos de oferta y demanda de servicios y de salud, y actualizado las métricas de la capacidad instalada de estos prestadores, para tratar al máximo de evitar la creación vía contrato, de lo que CONSULTORSALUD denomina embudos sectoriales, que no es otra cosa, que la mala práctica tan extendida en el país, de permitirle a una IPS vender varias veces su capacidad instalada, sin ningún tipo de supervisión por parte de la superintendencia nacional de salud.

Prestadores primarios y complementarios

Estos estudios le deberían haber permitido a las EPS, entender el nuevo mapa territorial de oferta, que será contrastado con la actualización obligatoria y anual de la “caracterización” de sus afiliados y beneficiarios, de la cual se desprende el riesgo individual y familiar, y acto seguido se realiza la priorización, que a su vez desencadena contratos innovadores que enfrenten esta situación cambiante.

¿Pero qué es lo que estamos viendo?

La realidad en casi todo el país nos está mostrando a un Ministerio de salud laxo, completamente desvinculado de su tarea orientadora respecto de este cambio estructural, en la ruta de formulación de las redes, permitiendo este actuar, subir al aplicativo de redes, los mismos contratos que ya se tienen suscritos con prestadores individuales, y que por la aparente vía de la integración y no de la integralidad, pretenden convencernos de un remedo de redes que en verdad no existen.

Los prestadores se están negando a procesos colaborativos y de agrupamientos, que generen organizaciones funcionales novedosas; son mínimas las Uniones temporales, consorcios o tercerización y las asociaciones publico privadas que le apuestan a la transformación conceptual y operativa real, de ofrecerle al ciudadano paciente un nuevo ecosistema más efectivo, con una gobernanza renovada, que le permita a las instituciones o a las unidades agrupadas, concebir nuevos procesos y formas de elevar la calidad, reducir los costos y gastos, al tiempo que se comprometen con resultados concretos y evaluables.

¿Y el pago centralizado a las redes?

Tampoco vemos que el proceso de agrupamiento esté llevando a los prestadores públicos y privados a aceptar que exista por ejemplo, un líder de una unión temporal, que sea el que reciba los recursos de la operación de una red, y que este recurso, pueda ser administrado y distribuido entre los diferentes integrantes, en virtud de acuerdos de voluntades que apunten a una nueva raza de indicadores,  basados en estándares de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y en general aceptabilidad y bienestar por parte del ciudadano paciente. NO lo vemos.

Los prestadores se mantienen casi inmutables en su posición de prestar servicios desde su individualidad, esperando un pago (que sigue siendo peligrosamente incierto) desde la EPS, sin querer compartir el desafío planteado desde el MIAS.

Mientras cada prestador reciba de manera individual su remuneración por servicios prestados, y si estos servicios prestados no son integrales, puede que el ministerio acepte este cargue de hospitales, clínicas y de ESE en la plataforma de redes, pero que nadie se engañe: esas no son las redes que el país pretendía, ni las que necesita, ni las que van a resolver el problema de cambiar el enfoque de lo curativo hacia el cuidado desde lo primario.

¿Y los Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS qué?

La estrategia de Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS, que reza la política de atención integral en salud, que debería ser la puerta de entrada y sobre la cual descansaría la mayor parte del peso de la transformación, no ha comenzado, no se ha reglamentado, y no existe un alineamiento de lo que se planteó en el año 2015, con, por ejemplo el Marco Nacional de Cualificaciones MNC, que pretende establecer inequívocamente, cuáles son las habilidades, las destrezas y los conocimientos que deben tener todos los profesionales y agentes del sector salud.

¿Y los prestadores primarios?

Tampoco hemos visto reglamentar al prestador primario, sobre quien debe recaer el 85% del peso educativo, promocional, diagnóstico, asistencial y resolutivo de los colombianos en el MIAS; Si no hay prestadores primarios, entonces no puede haber complementarios, y por ende no puede haber redes integrales: o será que en CONSULTORSALUD leímos e interpretamos mal la política de atención integral de atención en salud MIAS?

¿Entonces, como debería ser?

Pues para decirlo brevemente: Las EPS realizan de verdad los estudios de oferta y demanda, para realizar un “escaneo de horizontes” que le permita identificar los nuevos jugadores del sector salud, que pueden llegar a integrar sus diferentes RIPSS; aportan la caracterización actualizada y anual de sus afiliados y beneficiarios, y la cruzan también con los ASIS departamentales y distritales; los entregables de este primer circuito virtuoso serían dos: 1. priorización de afiliados en grupos de riesgo y, 2. priorización de prestadores de acuerdo a oferta instalada.

Luego se organizan los prestadores primarios que generalmente serán genéricos, es decir, atenderán a la mayoría de los grupos de riesgos de las diferentes EPS, y también se organizarán los prestadores complementarios, que por su naturaleza serán diferentes, pues interceptan desde sus especialidades a las patologías de interés en salud pública que el MIAS describió; estos agrupamientos preliminares a la conformación de redes pueden provenir directamente de los prestadores a manera de organizaciones funcionales, y todo tipo de alianzas permitidas en las circulares 065 y 066 de 2010 de la superintendencia nacional de salud. Los entregables de este segundo circuito virtuoso serian dos también: 1. Prestadores primarios, y 2 prestadores complementarios.

En este momento se desata el escenario contractual, que como todos podemos entender entonces, no se parece en nada a lo que hasta ahora hemos realizado previamente durante estos 25 años del SGSSS; lo que esperamos que ocurra es que, estos prestadores primarios (que contienen en su interior a los EMS), se sumen a los prestadores complementarios, en los tableros de planeacion de las EPS, y sean la génesis de la redes integrales que les estamos reclamando; Estas redes serán contratadas como una sola entidad (al menos en la mayoría de los casos así debería ocurrir), y por ende estas RIPSS deberían concebir un modelo organizacional diferente y una gobernanza que responda precisamente por el reto de la integralidad; El entregable de esta etapa es único y fundamental: RIPSS

El pago único periódico que reciba la red, por el cuidado integral de los ciudadanos que sean protegidos por esta figura articuladora, deberá ser repartido entre sus constitutivos, de acuerdo con los resultados, el cumplimiento de las metas clínicas e indicadores de gestión,  para lo cual se espera, hayan concebido esquemas de incentivos que corran paralelos al desempeño de cada componente, y al resultado final obtenido por la alianza.

Producto de estos aciertos, se esperaría como cosecha secundaria a la integralidad, la incorporación de autorizaciones integrales, rompiendo el circuito perverso que ha convertido al paciente y su familia en los mensajeros del sistema, y de paso reduciendo sus aportes económicos en forma de copagos o cuotas moderadoras.

Que alguien me saque de la duda – ¿Estamos frente a un déjà vu?

¿Son estas, las redes integrales que soñamos, reglamentamos y necesitamos los colombianos, las que se están registrando hasta el 24 de diciembre de 2018 en el aplicativo de redes que concibió el Minsalud en el SISPRO, o estamos frente a otro exabrupto sectorial, en donde dilapidamos otra vez, la oportunidad de renovar de fondo al sistema de salud?

Si estas no son las redes que se están registrando, seria preferible abortar el proceso, y dotar de “dientes” a la supersalud, para que haga cumplir el proceso y el objeto de la política, y dejemos de lado esta farsa que se me antoja un déjà vu.

 

Actualidad

El Presupuesto Máximo 2021 aumentó o disminuyó? y como lo afecta a Ud.

Hoy entenderemos si el Presupuesto Máximo incrementó o disminuyó en el 2021, y que significa para las empresas que proveen las tecnologías y los pacientes y su calidad de vida… o de muerte.

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El Presupuesto Máximo 2021 aumentó o disminuyó y como lo afecta a Ud.

Nuestro sistema de salud sigue convulsionado por la adopción de la estrategia de los Presupuestos Máximos dentro del concepto de “no repetición” que para ser sincero, es un fracaso (hasta el momento) al menos en su estructura fundacional de freno para el surgimiento de cartera, tanto como un acierto en la trazabilidad para el uso de estas tecnologías; Hoy quiero aclarar algunos temas que considero claves sobre el particular y sobre el futuro del derecho fundamental a la salud.

La sospecha perenne sobre la insuficiencia del recurso

Una parte significante de los actores siguen sospechando, sin confirmación real que los Presupuestos Máximos asignados no alcanzan para la compra inteligente de la canasta de servicios que tienen bajo su responsabilidad; dentro de este grupo claramente destacan asociaciones de pacientes y profesionales junto a sociedades científicas.

Algo generalmente común dentro de estas expresiones permanentes, es la ausencia de evidencia que respalde tales afirmaciones, mas allá de casos particulares (pacientes) que se exhiben como trofeos de guerra, frente a un auditorio tan desarmado de data e información que les inhiba del sumarse inapropiadamente al analfabetismo sectorial que promueve una creciente desconfianza en los actores involucrados en el bienestar sanitario de esta necesitada sociedad.

No es cierto que el asignar un “techo” genere automáticamente una barrera de acceso al derecho fundamental a la salud, menos cuando por primera vez enfrentamos a un rector del sistema proactivo, vigilante de la trazabilidad del uso de la fuente, y actuante frente a la probabilidad de superación, como ya ocurrió al finalizar el año anterior.

Tamaños del Presupuesto Maximo en 2020

Para el inicio de marzo de 2020 ya teníamos conocida la cifra que debíamos administrar con sabiduría el techo asignado para esos restantes 10 meses; y digo claramente “administrar” y no asegurar, porque frente al surgimiento del riesgo de superación, la ADRES y el Minsalud deberían intervenir inyectando recursos para mantener la suficiencia del recurso, alejando el proceso de un modelo de aseguramiento.

Ese valor fue de $ 3.3 billones para las EPS del régimen contributivo y solo $594 mil millones para aquellas del subsidiado, para un total de $ 3,89 Billones.

En noviembre se produce el ajuste de $ 94 mil millones para el RC, y para el RS se asignaron $ 112 mil millones, para un total de $ 206 mil millones.

Al final para el período de diez meses del 2020, se asignaron $ 4,1 Billones de pesos, que prorrateado al año nos revela la primera cifra buscada: $4,92 billones anuales.

Primer intento 2021: el PM de un cuatrimestre

Con la resolución 043 de 2021 el Ministerio de Salud fijó el presupuesto máximo (PM) que se le transferirá a cada una de las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado para los meses de enero, febrero, marzo y abril del 2021.

Los valores fueron: $1,4 billones para el RC, y $ 266 mil millones para el RS; para un total del cuatrimestre de $ 1,6 Billones.

Extrapolando ese recurso a la anualidad, tendríamos que el Ministerio de salud habría pensado asignar $ 4,2 billones para el 2021, cifra que ya ha sido revisada en la siguiente y propositiva resolución que anualiza los Presupuestos Máximos en el 2021.

También puede leer: Invima ingresa a la Coalición Internacional de Autoridades Reguladoras de Medicamentos

el Presupuesto Máximo del 2021

Ya tenemos conocido y discutido un proyecto de resolución que establece los recursos anuales completos asignados para los Presupuestos Máximos en el 2021 así: $4 billones para el RC y $ 907 mil millones para el régimen subsidiado, para un total de $ 4,9 billones.

Presupuesto Maximo 2021 RC
Presupuestos Máximos RC vigencia 2021 (Resolución en borrador)
Presupuesto Maximo 2021 RS
Presupuestos Máximos RS vigencia 2021 (Resolución en borrador)

Primera Conclusión

NO existe un incremento del Presupuesto Máximo entre 2020 y 2021. Se han asignado los mismos recursos que se usaron en 2020.

De entrada ello nos indica que, solamente el impacto de la inflación sectorial del 2020, ya le habría restado capacidad de compra en el 4,96% a este techo.

Segunda conclusión

Los datos analizados por CONSULTORSALUD provenientes de la fuente oficial de captura (MIPRES) y digitados directamente por profesionales del sector salud, nos enfrentan con la evidencia (positiva por cierto), que la herramienta Mi Prescripción se convirtió durante el año pandémico en un factor protector de la adherencia de los pacientes.

Seguramente habrá casos particulares (igual de importantes que la gran mayoría) que no tuvieron acceso, pero hay que reivindicar el gran trabajo especialmente de los prescriptores e IPS y sus pacientes, que nos mostraron que durante esos 365 dias, el flujo de personas atendidas cuando menos se mantuvo, pero en la mayoría de los escenarios de patologías se incrementó; SÍ, se incrementó.

Este comportamiento va en contravía, del uso de los recursos y servicios con cargo a la UPC, que nos ha dejado ver un panorama completamente diferente, en donde el número de personas atendidas cayó dolorosamente, confirmando lo esperado dentro del concepto “segunda ola covid”.

seis (6) Preguntas claves sobre Presupuestos Máximos

Estas realidades deberían llevarnos al escenario de las siguientes preguntas claves:

  • Porque hubo pérdida de adherencia tan elevada en los pacientes que requerían servicios con cargo a UPC?
  • Porqué NO hubo pérdida de adherencia cuando esos mismos pacientes necesitaron prescripciones especiales de MIPRES, con cargo a Presupuestos Máximos?
  • Influye en este comportamiento la disponibilidad de la herramienta electrónica y On Line de MIPRES?
  • Es causa importante de estas condiciones la contratación fraccionada de tecnologías con cargo a UPC y PM, generalmente en redes diferentes?
  • Porqué se congeló el PM para el 2021, si tenemos evidencia que los pacientes ahora los usan con más frecuencia?
  • Porque sigue surgiendo cartera, si los recursos están, y son girados anticipadamente a las EPS?

Al final, y cualquiera que sea la respuesta o respuestas correctas, también deberíamos volcar la mirada hacia la evaluación de los resultados de estas intervenciones. Nos preocupa sobre manera en CONSULTORSALUD la “anosmia general” que afecta a los actores, despreocupados de su rendición de cuentas con punto focal en la efectividad, y aun camuflada en la eficacia.

Seguimos dándole mayor importancia a la cantidad de actividades de EPS, IPS, OL e Industria Farmacéutica, a los precios, a la oportunidad, mandando al obscurantismo sanitario lo fundamental: el resultado sobre el bienestar y la calidad de vida del paciente.

EL ACCESO A LAS TECNOLOGÍAS FINANCIADAS CON PRESUPUESTOS MÁXIMOS ES MUY DIFERENTE EN CADA EPS Y RÉGIMEN

Sabían ustedes por ejemplo, que la diferencia porcentual entre las diferentes EPS en el uso de las tecnologías oncológicas con cargo a MIPRES, varía entre un 32% en la EPS que permite el mayor acceso (de cada 100 pacientes oncológicos que usan tecnologías con cargo a UPC, 32 requieren también utilizar tecnologías con cargo a PM), y solo el 4% en la EPS que tiene el acceso más cerrado para sus usuarios. ¿Será que existen diferentes Guías de Práctica Clínica y no nos hemos dado cuenta?

Pero estos golpeadores porcentajes no significan nada, sino somos capaces de entender si los asegurados en la primera EPS son diagnosticados de manera temprana, retrasan la aparición de metástasis o sobreviven mas tiempo, y los segundos están condenados a una muerte temprana, dolorosa y quizás evitable, o en ambas EPS al final el paciente tiene el mismo destino positivo o negativo (Plop).

Esta orfandad es muy delicada, es evitable, tenemos las herramientas para controlarla, pero no se hace nada concreto, y los pacientes siguen en una zona gris, en el analfabetismo de un sector cargado de normas y de innovación, que no les deja ver como hay un subgrupo de colombianos que llegan a disfrutar plenamente el arsenal terapéutico disponible, y otros simplemente, aceptan sin revirar, sin sospechar, sin poder confirmar que las decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas los relegan, no son iguales para todos, ni lo suficientemente generosas ni oportunas (es deplorable el contraste en los manejos de MIPRES entre las personas del régimen contributivo y subsidiado), y que en muchos casos la preeminencia de la evidencia técnico científica ha sido sustituida consentidamente por catalizadores administrativos y financieros. QUE PENA.

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El súpertalento humano de la salud

Parece muy obvio entregar el reconocimiento al personaje del 2020 al Talento Humano de la Salud (THS) en el año retador de la pandemia Covid 19, tanto como necesario establecer su situación actual y acompañar una transformación integral en su dignidad laboral.

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el supertalento humano de la salud

Parece muy obvio entregar el reconocimiento al personaje del 2020 al Talento Humano de la Salud (THS) en el año retador de la pandemia Covid 19, tanto como necesario establecer su situación actual y acompañar una transformación integral en su dignidad laboral.

Comenzaré por el final.

CIFRAS CONSOLIDADAS TALENTO HUMANO EN SALUD

Las principales cifras consolidadas que nos muestra el Ministerio de salud (con un retraso inexplicable e injustificado) son:

  1. Tendríamos cerca de 800.000 personas entre profesionales, auxiliares, técnicos y tecnólogos dentro del sistema.
  2. 108.000 médicos
  3. 70.000 enfermeras
  4. Para el 2017
    1. 49.000 odontólogos 
    2. 23.000 bacteriólogas
    3. 11.000 instrumentadoras quirúrgicas
    4. 8.000 nutricionistas
    5. 5.500 optómetras
    6. 7.300 químicos farmacéuticos, y
    7. 54.000 terapeutas

La densidad estimada por 10.000 habitantes que debería ser 44,5 entre médicos, enfermeras y parteras según la OMS. Hoy en Colombia sumando médicos y enfermeras estamos en el orden del 33,5 x 10.000,  estando a 10 puntos de la meta. Se espera alcanzar la meta al 2030.

Las ciudades que ya cumplen la meta establecida por la OMS son: Bogotá, atlántico, Santander, Risaralda, Valle del Cauca y Antioquia.

OFERTA PROGRAMAS EDUCATIVOS ACTIVOS

Estos temas de concentración de la oferta, esta íntimamente ligada a la formación académica, que se concentra en algunas regiones. Para el caso de la medicina, los programas activos para las ciudades son:

  1. Bogotá D.C.: 12
  2. Valle del cauca: 8
  3. Antioquia: 6
  4. Atlántico: 5
  5. Bolivar: 3
  6. Nariño: 3
  7. Santander: 3
  8. Boyacá: 2
  9. Caldas: 2
  10. Huila: 2
  11. Magdalena: 2
  12. Norte de Santander: 2
  13. Quindío: 2
  14. Risaralda: 2
  15. Cauca, Cesar, Córdoba, Cundinamarca, Meta, Sucre y Tolima: 1

En enfermería los principales programas formativos activos están en:

  1. Bogotá 11
  2. Antioquia 7
  3. Valle del Cauca 6
  4. Santander 6
  5. Atlántico 4
  6. Bolivar 3
  7. Norte de Santander 3
  8. Otras regiones 26

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FEMINIZACIÓN DEL TALENTO HUMANO EN SALUD

En este extraordinario indicador (salvo en medicina), las mujeres superan a los hombres. El indicador de hombres por cada 100 mujeres muestra:

  1. Medicina: 114,9 (la excepción por poco)
  2. Químico farmacéutico: 77,9
  3. Odontología: 43,6
  4. Optometría: 35,8
  5. Enfermería: 12,4
  6. Bacteriología: 13,3
  7. Fisioterapia: 12,4
  8. Fonoaudiología: 7,4

OTROS INDICADORES DEL TALENTO HUMANO EN SALUD

Las auxiliares de enfermería se concentran especialmente en Bogotá (28%), Valle del cauca (11%), Antioquia 8%), Cundinamarca (5%); y el 21% de esta fuerza laboral se encuentra ubicada entre los 25 y los 34 años (21%).

INGRESO BASE DE COTIZACIÓN

Este indicador ha crecido especialmente para el área universitaria. Hasta el año 2018, el IBC se encontraba en:

  • 3.3 millones para los universitarios
  • 1.5 millones para los tecnólogos
  • 1.4 millones para los técnicos profesionales
  • 1.1 millones para los auxiliares.

Solamente los profesionales han logrado mantener un Ingreso Base de Cotización por encima del Índice de Precios al Consumidor IPC, lo cual dispara la inequidad sectorial y explica en parte la inestabilidad laboral en el sector salud.

Habría mucho más que decir, pero en virtud del tiempo y el espacio, abordaré ya, el primer tema, el más importante: “lo que necesita el Talento Humano de la Salud

No basta con declaraciones y aplausos, no es suficiente calles de honor para honrar los fallecidos en la primera línea del frente, es un incentivo exiguo el pago por atenciones de pandemia por única vez y claramente inexistente una política pública sobre el particular.

La futurología me indica que debemos avanzar y concretar aspectos claves sobre al menos los siguientes aspectos:

  • Formación pertinente – resolutividad – educación interprofesional – Programas académicos prioritarios con énfasis territorial – mínimos curriculares
  • Distribución equitativa
  • Integración de la formación de los servicios y las comunidades
  • Mejores condiciones laborales para el ejercicio profesional – Estatuto laboral 
  • Ejercicio ético, responsable y autorregulado
  • Formación continua y recertificación
  • Generación de incentivos – Medición del desempeño
  • Buenas prácticas de contratación
  • Fortalecimiento del RETHUS

Las experiencias internacionales relacionadas con los procesos evaluativos deben ser tenidas en cuenta para generar equilibrios en los beneficios que reclama justamente esta fuerza vital del país, con sus deberes propios del ejercicio de una profesión liberal, pero atada a un servicio público:

  • Examen periódico
  • Tiempo en ejercicio (experiencia)
  • Acciones de formación continua
  • Docencia
  • Investigación
  • Participación ene ventos académicos
  • Pasantías practicas
  • Evaluación por pares – autorregulación.

EL PERSONAJE DEL AÑO

Son ustedes, mujeres y hombres del sector salud, el equipo humano más importante que ha tenido esta nación durante el año de la pandemia.

Los exaltamos por su valentía, por su conocimiento, por su práctica destacada.

Solo en los pasillos de nuestros hospitales y en el interior de sus salas de alta complejidad, se puede respirar ese denso aire de la enfermedad mortal que debe ser combatida, en medio del temor que dispara el jugarse la vida en cada minuto.

El reconocimiento no es solo por el deber cumplido, sino por el invencible coraje que muestra lo mejor de una sociedad golpeada, que necesita líderes en los que poder confiar, y sobre los cuales forjar el futuro.

Gracias por estar ahí, cuando el resto nos protegemos en casa.

Gracias por amanecer vigilantes, mientras los demás descansamos

Gracias por sus fines de semana, por sus turnos inimaginables, por su fatiga, por sus angustias, por sus llantos, que han regresado la esperanza a decenas de miles de familias y pacientes.

Valoramos su trabajo como esencial por su cercanía a la extrema vulnerabilidad del ser humano: su dolor, su enfermedad y la inminencia de su potencial muerte.

Sus palabras y su presencia han sido quizás, las únicas y últimas para 40.000 colombianos este año, y entonces la compasión de ese momento sublime, es el súmmum de tantos años de duro estudio y tanta dedicación.

Celebremos la vida ahora que el 2020 termina y levantemos la mirada optimista para construir nación y un sector más equitativo.

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14 REQUISITOS PARA LA CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD EN 2021

A continuación se describen brevemente las pautas a seguir en este tipo de contratación para el próximo año

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14 requisitos para la contratacion en salud en 2021

Este será un artículo corto, directo y lleno de claves para hablar de los catorce (14) requisitos que se deben tener en cuenta para realizar la nueva contratacion de servicios de salud los prestadores y pagadores:

  1. CARACTERIZACIÓN: Es el cimiento sobre el que se construye la data de las cohortes de ciudadanos-pacientes que serán protegidos en el contrato. Su origen reciente nos traslada al año 2015 que en la resolución 1536, describe la planeacion integral de los servicios de salud. La caracterización está a cargo de las EPS y de las ARL, y NO de las IPS. Si usted como prestador quiere ofrecer el servicio de “caracterización” de la población, podría incluirlo como un servicio a prestarle (y cobrarle) a las futuras “aseguradoras (AS) del sistema. La caracterización permite la estimación de la población y su organización en a) nominal ex ante, b) nominal ex post y c) contingente. De allí se nutre la clasificación en los grupos de riesgos que creó la Política de Atención Integral en Salud PAIS; también es un sustrato para el cálculo actuarial anual de la UPC, y crea la línea operativa de gestión de riesgo establecida en el Plan Decenal de Salud.
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2. BASE DE DATOS: De los afiliados objeto de la atención. Por favor tenga en cuenta que ahora los afiliados realizan todos sus trámites a través del SAT – Sistema de Afiliación Transaccional, que se ubica en el portal www.miseguridadsocial.gov.co . Los pagadores no podrán elevar glosas  argumentando que la persona que recibió los servicios no tenia sus derechos activos, si su registro le pertenecía y está en la BDUA vigente que ha podido acceder el prestador.

3. SERVICIOS Y TECNOLOGIAS: El contrato debe ser simple, pero los anexos detallados, describiendo las coberturas de los servicios y tecnologías que cubre el acuerdo contractual. Aquí es imperativo mencionar que la resolución 535 de 2020, facultó a los pagadores a realizar la contratacion integral de servicios de salud financiados tanto con UPC como con Presupuestos Máximos, situación que claramente va a marcar nuevos derroteros, fusionando grupos de prestadores en redes más extensas y oligopólicas por todo el país, y que atraviesan varios territorios político-administrativos, tanto como acumulan la mayor cartera del sistema actualmente : $3.8 billones de pesos.

4. MODALIDADES DE CONTRATACION Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN: Este es un tema apropiado para otro artículo que pronto publicaré. Por el momento digamos que existen también 12 formas de contratación en Colombia, divididas en 3 grupos: a) Modalidades de contratación y de pago sin transferencia de riesgo, b) Modalidades de contratación y de pago no asociada al riesgo primario de incidencia, y c) Modalidades de contratación y de pago asociadas al riesgo primario de incidencia. Con relación a las medidas de protección, estas son cuatro: a) ajuste de riesgo, b) ajuste por desviación extrema del costo, c) franja de riesgo, d) exclusión de riesgos. TODOS los contratos deberían incorporar una o varias de estas modalidades que amparan la ejecución frente a situaciones probables como severidad de las condiciones individuales de salud, costos muy altos e inusuales en la atención, y rango del valor pactado que actúa como colchón de operaciones y de seguridad para ambas partes.

MODALIDADES

5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROTOCOLOS: Cuando aplique. Esto tiene mucho que ver con la vigencia de estos documentos técnico-científicos, con la aparición de consensos terapéuticos, y con la pericia operacional del prestador y del pagador en relación con la cohorte asistida. Normalmente es el pagador el que suministra la GPC y/o el protocolo.

6. NOTA TÉCNICA: Contiene todas las características, supuestos y metodologías para el cálculo de las tarifas, reservas técnicas, agrupamientos de servicios, frecuencias de uso y valores contractuales dentro y fuera del aseguramiento. Actualmente la Nota Técnica NT, incluye otros componentes que la hacen tanto más efectiva como más compleja de ejecutar , requiriendo amplia confianza dentro de los acordantes:

  • Línea base de eficiencia operativa
  • Análisis de servicios y coberturas
  • Análisis de complejidad de casos
  • Identificación y análisis de coeficientes de variación
  • Estimación del Costo Medio Evento de los casos
  • Identificación de factores que afectan la eficiencia operativa
  • Metodología de análisis y control de gestión
  • Acuerdos de indicadores de calidad y resultados
  • Diseño y/o ajuste del modelo de datos y del sistema de información
  • Definición y acuerdo de las reglas de ajuste
  • Matriz de indicadores y parámetros de eficiencia
  • Diseño de la Nota Técnica
  • Generación del anexo técnico
  • Formulación del plan de eficiencia operativa
  • Roles y responsabilidades (modelos de gobernanza – VMO)
  • Acuerdos de nivel de servicios entre unidades funcionales

7. VALOR DEL CONTRATO: Este puede ser determinado o determinable. Una gran tendencia son los denominados “montos fijos” que otorgan una característica especial y deseable a la contratacion: confianza. El pagador conoce que suma desembolsará y el prestador que dinero recibirá cada mes. Se debe tener en cuenta la unidad de reconocimiento y pago de la modalidad contratada, incluyendo la posibilidad de generar anticipos de hasta el 50% de los recursos mensuales.

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8. RUTA INTEGRAL DE ATENCION: Se incluirán todas las obligatorias y las priorizadas por la entidad responsable del pago, junto a sus lineamientos técnicos y operativos cuando apliquen. Recordemos que aquí es muy importante tener en cuenta que la RIA de promoción y mantenimiento de la salud y materno perinatal establecida mediante la resolución 3280 de 2018 tiene una estrategia de progresividad a 15 años con metas establecidas, y acompañada de un financiamiento anual establecido en la UPC, que debe considerarse.

9. AUTORIZACION INTEGRAL: Es quizás uno de los mayores desafíos, y logros cuando se alcance, y consiste en contratar una red integrada o integral, que atienda una corte de pacientes, contra una RIA establecida por un precio acordado; cuando todas estas variables están claras e instrumentalizadas, el paciente no requerirá más que una autorización al momento de ser incluido en el ecosistema anterior, y luego se movilizará de manera articulada por los diferentes servicios y actores, recibiendo el conjunto integral de atenciones pactadas y sin restricciones. El prestador suministrará los servicios y el pagador cubrirá financieramente ese conjunto de pacientes contra el precio acordado. Este será un paso revolucionario en la erradicación de muchas barreras de acceso que hoy conocemos.

10. PROCESO DE COORDINACION: Se gesta entre el pagador y los prestadores para garantizar el continuo asistencial, la mayor calidad, oportunidad y los mejores resultados. Recomendamos en este punto automatizar los puntos clave del proceso a través de software cargado con Inteligencia Artificial IA, que le permite a las partes reconocer la evolución del paciente dentro de este “embudo asistencial”, y detectar áreas inefectivas, pacientes que se disipan de la nube estratégica de comportamiento y personal administrativo que actúa de manera asincrónica contra los objetivos planteados. Estas herramientas TIC que se incorporan al concepto de la Esalud, están disponibles en Colombia, y se adaptan de manera rápida a cada proceso y se cobran por el uso que se haga de ellas, convirtiendo los procesos de papel en rutinas electrónicas altamente costo/efectivas.

11. SISTEMA Y OPERACIÓN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: A diferencia de los anteriores modelos, la operación ahora se desata al interior de las RIPS y no en la individualidad de las IPS. La automatización de procesos sugerida en el punto 10, podría contribuir significativamente a la efectividad de esta operación, que casi siempre ha sido muy buena en el primer componente y pésima en el segundo, asemejándose la segunda parte a una remisión, lo cual va en contravía del manejo de los pacientes a través de los “Prestadores Primarios” que son la puerta de entrada al sistema, encontrando en los “Prestadores Complementarios” el concepto experto diagnóstico y terapéutico ocasional.

12. INDICADORES DE RESULTADOS: Para objetivizar este requisito, salta a la vista la inmediata necesidad de contar entre los actuantes de una línea de base, que indique un escenario subóptimo y una meta, un hito, un KPI a ser alcanzado en un tiempo determinado. Podría ser de interés para el lector ayudarse en este caso de dos herramientas que ya poseemos en el sector; la primera es el Sistema de Evaluación de Actores SEA, mediante el cual se establecen los diferentes rankings; y el segundo la resolución de RIPS del año 2016 que contiene un capítulo interesantísimo sobre cómo se diseñan y miden los HITOS de las RIPS.

13. MODELO DE AUDITORIA: Para hacer algo de futurología con el tema, quiero recomendar de entrada olvidarse de la auditoría de cuentas médicas tradicional y hace muchos años en obsolescencia pura, para avanzar hacia una auditoria asesora de procesos, que debería terminar en un “libro abierto” de operaciones, donde las partes, entiéndase pagador y prestador, exhiben sus números para entender el comportamiento real de los pacientes y el cumplimiento o la desalineación que viene soportando la Nota Técnica inicial, para proceder a los ajustes oportunos.

14. MECANISMOS PARA LA RESOLUCION DE CONFLICTOS: Este último requisito, se atiende por si solo con una conversación permanente de los actores y una observación continuada del contrato y su comportamiento, con la exhibición de los riesgos que han convertido en siniestros, y la decisión inquebrantable de crear una alianza sectorial para cuidar del paciente, obtener buenos resultados y mantener la economía de las partes en una zona segura.

TENGO ÑAPA

  • DURACION DEL CONTRATO: Recomendamos revisar este asunto como uno de los aspectos claves para el éxito de la gestión integral y del relacionamiento entre prestadores y pagadores. Los contratos sobre condiciones crónicas y cohortes que requieren amplia supervisión y ajustes deberían suscribirse por periodos “superiores a un año”. Lo ideal sería tener contratos trianuales, que tengan pactadas también clausulas de “salida” para poder resolver controversias complejas sin grandes conflictos institucionales y el menor impacto para el paciente.
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