¿Redes Integrales o listas de prestadores? NO vengan con cuentos - CONSULTORSALUD
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¿Redes Integrales o listas de prestadores? NO vengan con cuentos

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La creación de la estrategia de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud RIPSS, incluida en la política de atención integral en salud (MIAS), ha colocado a los pagadores y prestadores en una carrera bastante mal orientada, sobre el fondo y la forma de lo que se pretende. Intentaremos aclarar estos puntos de la mejor manera:

Enfoque de diez y seis (16) grupos de riesgo

El fondo de la estrategia subyace en la filosofía y prospectiva planteada en el documento que dio origen a la política, y que establece diez y seis (16) grupos de riesgo, que inician con el fundamental cardio-cerebro-vascular -metabólico y cierra con los trastornos degenerativos, neuropatías y enfermedades autoinmunes; cada uno de estos grupos de riesgo, obviamente contienen los pacientes con las principales patologías que la carga de enfermedad ha podido identificar y priorizar.

Se le ha pedido entonces a las EPS, que organicen Redes Integrales que sean capaces de interceptar estas condiciones de salud y enfermedad, en un concepto relativo y cambiante denominado “gestión de riesgo en salud”.

Estudios previos que deben realizar las EPS

Para ello, las EPS debían haber realizado los estudios nuevos de oferta y demanda de servicios y de salud, y actualizado las métricas de la capacidad instalada de estos prestadores, para tratar al máximo de evitar la creación vía contrato, de lo que CONSULTORSALUD denomina embudos sectoriales, que no es otra cosa, que la mala práctica tan extendida en el país, de permitirle a una IPS vender varias veces su capacidad instalada, sin ningún tipo de supervisión por parte de la superintendencia nacional de salud.

Prestadores primarios y complementarios

Estos estudios le deberían haber permitido a las EPS, entender el nuevo mapa territorial de oferta, que será contrastado con la actualización obligatoria y anual de la “caracterización” de sus afiliados y beneficiarios, de la cual se desprende el riesgo individual y familiar, y acto seguido se realiza la priorización, que a su vez desencadena contratos innovadores que enfrenten esta situación cambiante.

¿Pero qué es lo que estamos viendo?

La realidad en casi todo el país nos está mostrando a un Ministerio de salud laxo, completamente desvinculado de su tarea orientadora respecto de este cambio estructural, en la ruta de formulación de las redes, permitiendo este actuar, subir al aplicativo de redes, los mismos contratos que ya se tienen suscritos con prestadores individuales, y que por la aparente vía de la integración y no de la integralidad, pretenden convencernos de un remedo de redes que en verdad no existen.

Los prestadores se están negando a procesos colaborativos y de agrupamientos, que generen organizaciones funcionales novedosas; son mínimas las Uniones temporales, consorcios o tercerización y las asociaciones publico privadas que le apuestan a la transformación conceptual y operativa real, de ofrecerle al ciudadano paciente un nuevo ecosistema más efectivo, con una gobernanza renovada, que le permita a las instituciones o a las unidades agrupadas, concebir nuevos procesos y formas de elevar la calidad, reducir los costos y gastos, al tiempo que se comprometen con resultados concretos y evaluables.

¿Y el pago centralizado a las redes?

Tampoco vemos que el proceso de agrupamiento esté llevando a los prestadores públicos y privados a aceptar que exista por ejemplo, un líder de una unión temporal, que sea el que reciba los recursos de la operación de una red, y que este recurso, pueda ser administrado y distribuido entre los diferentes integrantes, en virtud de acuerdos de voluntades que apunten a una nueva raza de indicadores,  basados en estándares de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y en general aceptabilidad y bienestar por parte del ciudadano paciente. NO lo vemos.

Los prestadores se mantienen casi inmutables en su posición de prestar servicios desde su individualidad, esperando un pago (que sigue siendo peligrosamente incierto) desde la EPS, sin querer compartir el desafío planteado desde el MIAS.

Mientras cada prestador reciba de manera individual su remuneración por servicios prestados, y si estos servicios prestados no son integrales, puede que el ministerio acepte este cargue de hospitales, clínicas y de ESE en la plataforma de redes, pero que nadie se engañe: esas no son las redes que el país pretendía, ni las que necesita, ni las que van a resolver el problema de cambiar el enfoque de lo curativo hacia el cuidado desde lo primario.

¿Y los Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS qué?

La estrategia de Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS, que reza la política de atención integral en salud, que debería ser la puerta de entrada y sobre la cual descansaría la mayor parte del peso de la transformación, no ha comenzado, no se ha reglamentado, y no existe un alineamiento de lo que se planteó en el año 2015, con, por ejemplo el Marco Nacional de Cualificaciones MNC, que pretende establecer inequívocamente, cuáles son las habilidades, las destrezas y los conocimientos que deben tener todos los profesionales y agentes del sector salud.

¿Y los prestadores primarios?

Tampoco hemos visto reglamentar al prestador primario, sobre quien debe recaer el 85% del peso educativo, promocional, diagnóstico, asistencial y resolutivo de los colombianos en el MIAS; Si no hay prestadores primarios, entonces no puede haber complementarios, y por ende no puede haber redes integrales: o será que en CONSULTORSALUD leímos e interpretamos mal la política de atención integral de atención en salud MIAS?

¿Entonces, como debería ser?

Pues para decirlo brevemente: Las EPS realizan de verdad los estudios de oferta y demanda, para realizar un “escaneo de horizontes” que le permita identificar los nuevos jugadores del sector salud, que pueden llegar a integrar sus diferentes RIPSS; aportan la caracterización actualizada y anual de sus afiliados y beneficiarios, y la cruzan también con los ASIS departamentales y distritales; los entregables de este primer circuito virtuoso serían dos: 1. priorización de afiliados en grupos de riesgo y, 2. priorización de prestadores de acuerdo a oferta instalada.

Luego se organizan los prestadores primarios que generalmente serán genéricos, es decir, atenderán a la mayoría de los grupos de riesgos de las diferentes EPS, y también se organizarán los prestadores complementarios, que por su naturaleza serán diferentes, pues interceptan desde sus especialidades a las patologías de interés en salud pública que el MIAS describió; estos agrupamientos preliminares a la conformación de redes pueden provenir directamente de los prestadores a manera de organizaciones funcionales, y todo tipo de alianzas permitidas en las circulares 065 y 066 de 2010 de la superintendencia nacional de salud. Los entregables de este segundo circuito virtuoso serian dos también: 1. Prestadores primarios, y 2 prestadores complementarios.

En este momento se desata el escenario contractual, que como todos podemos entender entonces, no se parece en nada a lo que hasta ahora hemos realizado previamente durante estos 25 años del SGSSS; lo que esperamos que ocurra es que, estos prestadores primarios (que contienen en su interior a los EMS), se sumen a los prestadores complementarios, en los tableros de planeacion de las EPS, y sean la génesis de la redes integrales que les estamos reclamando; Estas redes serán contratadas como una sola entidad (al menos en la mayoría de los casos así debería ocurrir), y por ende estas RIPSS deberían concebir un modelo organizacional diferente y una gobernanza que responda precisamente por el reto de la integralidad; El entregable de esta etapa es único y fundamental: RIPSS

El pago único periódico que reciba la red, por el cuidado integral de los ciudadanos que sean protegidos por esta figura articuladora, deberá ser repartido entre sus constitutivos, de acuerdo con los resultados, el cumplimiento de las metas clínicas e indicadores de gestión,  para lo cual se espera, hayan concebido esquemas de incentivos que corran paralelos al desempeño de cada componente, y al resultado final obtenido por la alianza.

Producto de estos aciertos, se esperaría como cosecha secundaria a la integralidad, la incorporación de autorizaciones integrales, rompiendo el circuito perverso que ha convertido al paciente y su familia en los mensajeros del sistema, y de paso reduciendo sus aportes económicos en forma de copagos o cuotas moderadoras.

Que alguien me saque de la duda – ¿Estamos frente a un déjà vu?

¿Son estas, las redes integrales que soñamos, reglamentamos y necesitamos los colombianos, las que se están registrando hasta el 24 de diciembre de 2018 en el aplicativo de redes que concibió el Minsalud en el SISPRO, o estamos frente a otro exabrupto sectorial, en donde dilapidamos otra vez, la oportunidad de renovar de fondo al sistema de salud?

Si estas no son las redes que se están registrando, seria preferible abortar el proceso, y dotar de “dientes” a la supersalud, para que haga cumplir el proceso y el objeto de la política, y dejemos de lado esta farsa que se me antoja un déjà vu.

 

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Lograr más con menos

Pareto pensaba en un modelo de equilibrio general, y al hablar de economía lo sintetizó como la suma de un mercado, agentes tomadores de precios y cierto número de consumidores.

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Lograr más con menos

Hace cincuenta (50) años entraba yo corriendo a la casa de mi abuela Paula Hurtado, ubicada en el barrio El empedrado, luego de bajarme del bus del colegio Champagnat que me traía de regreso cada tarde, tras una doble jornada académica y deportivo-cultural que, para mí, fue siempre extraordinaria.

Vivíamos allí, amablemente refugiados con mis padres y mis hermanos, y, bajo el cariño y la dotación inagotable de ella desde que mi papá había sido despedido de su empleo como funcionario público, por asuntos de política partidista, tan en boga en aquellos tiempos (…y ahora).

Me esperaban, cómodamente sentadas en sus sillas de hule verde –además de la anfitriona-, mi mamá y mi tía, un delicioso y humeante café negro servido acompañado muchas veces con hojaldras; cuando no, rosquillas que tanto extraño, para un enfrentamiento sin fin entre nuestras muy entrenadas fichas de parqués, en esas soleadas y tranquilas tardes de mi inolvidable Popayán, antes del terremoto.

Las conversaciones eran poco variadas pero interesantes para un niño de mi edad, ávido de historias que iluminaran mi pequeño mundo de aquel entonces. La que hoy sirve de antesala a esta narrativa, trataba de un hombre muy rico (distinguido por mi abuela), a quien las personas le iban a pedir prestado dinero. Su forma inusual de hacerlo consistía en coger un mate (sí, de esos en que se sirve el manjar blanco) y llenarlo hasta el borde con monedas que guardaba en un gran cofre, y, que debía ser devuelto en el tiempo convenido de la misma manera.

Yo no entendía claramente el mensaje ni el asombro de mi abuela, porque la concentración de la riqueza, entretejida en el diálogo, no estaría incluida en mis reflexiones hasta muchos años después cuando me encontré con Pareto.

Corría 1906, y un parisino, Don Wilfried Fritz Pareto hizo la famosa observación -que luego hemos denominado la ley de los pocos vitales, el principio del 80/20 o simple y angustiosamente, la Ley de Pareto- que describe el fenómeno estadístico por el que, en cualquier población que contribuye a un efecto común, es una proporción pequeña la que contribuye a la mayor parte del efecto.

Es aplicable a casi todos los perfiles y actividades humanas. Veamos algunos ejemplos:

  • El 20% de los vendedores producen el 80% de las ventas.
  • El 80% de las ventas corresponden a ventas del 20% de los productos.
  • El 80% de los gastos de una empresa se centran en el 20% de las partidas de gastos.
  • El 80% de las quejas de nuestros clientes recaen sobre el 20% de nuestros productos.
  • El 80% de nuestros nuevos clientes son captados por el 20% de nuestras campañas publicitarias.
  • El 20% de la población atesora el 80% de los recursos de un país.

En el sistema de salud colombiano, la mencionada ley parece en ocasiones quedarse corta:

  • El 1,8% de las IPS que reportaron datos, facturan el 50% de todos los recursos ingresados.
  • Seis (6) EPS reciben el 50% de todos los recursos del aseguramiento (son 42 EOC que reportaron datos en 2019).
  • El 48% de la cartera reportada por las IPS en 2019 ($18,2 billones), se concentra en 3 Entes Territoriales (Antioquia, Bogotá D.C. y Valle del Cauca), y en pocas IPS que operan en varios departamentos (de los 34 que están en operación).
  • El 41% de los casos confirmados de Covid-19 se diagnosticaron en solo 2 territorios: Bogotá D.C. y Antioquia.

Pareto pensaba en un modelo de equilibrio general, y al hablar de economía lo sintetizó como la suma de un mercado, agentes tomadores de precios y cierto número de consumidores.

Casi ochenta años después, el gran reformador de nuestro sistema de salud (que no es Álvaro Uribe Vélez). Un intrépido joven bogotano, economista y político, el Dr. Juan Luis Londoño de la Cuesta, quien promovió grandes cambios en las políticas públicas y de desarrollo social, salud, educación, pobreza y trabajo.

Fue él, quien en compañía de Julio Frenk acuñaron el término “pluralismo estructurado”, que buscó superar las problemáticas estructurales que se presentan en los sistemas de salud en cuanto a financiación y prestación de los servicios.

El pluralismo estructurado parte de la necesidad de evaluar tanto el carácter poblacional, como el institucional que rodea al sistema de salud (como variables macroeconómicas), para así considerar el contexto medio de los parámetros y las variables estructurales del pluralismo con la articulación, la financiación, la modulación y la prestación, vinculadas entre sí.

Debo decir que frutos privilegiados de su inagotable vitalidad y visión fueron las Empresas Solidarias de Salud (ESS), una genialidad estrategia (demasiado temprana para su tiempo) que desató una ola nacional irrefrenable de acceso territorial nunca visto, y que fue, a su vez, la cuota inicial de la cobertura universal que hoy disfrutamos los colombianos.

Hablo de la cobertura universal como un hecho, porque su brecha existente hoy en día, no deriva de los instrumentos reglamentarios ni del financiamiento establecido, sino del inapropiado uso que hace esa parte marginal de la población de este derecho fundamental. 

Pero, es hora de dejar atrás el pluralismo estructurado. Es preciso anclar en el pasado al mercado imperfecto de la salud, autorregulado por la oferta y la demanda. Ahora es el momento de observar con detenimiento el nuevo mundo y su economía en permanente proceso de adaptación, que se caracteriza al menos por tres componentes claves: 1. el conocimiento y la información son la base de la producción, la productividad y la competitividad; 2. el internet es su forma de organizarse, 3. estamos en una economía global interdependiente que gestiona y produce bienes y servicios.

Los cimientos típicos de la salud están siendo removidos por este tsunami de transformación, catalizado por la pandemia de Covid-19, que inyectó combustible al cambio.

Los grandes hospitales dejarán de ser el epicentro del acontecer sanitario. Estos atributos pasarán rápidamente a la gestión ambulatoria y al cuidado en casa.

La relación médico-paciente está siendo abstraída por nuevas conversaciones digitales que la hacen menos frecuente, más resolutiva y costo/eficiente.

La industria farmacéutica ha entendido que su nuevo rol está cada vez más lejos del de proveedor de fármacos, y, más cerca de convertirse en un agente sectorial vital, activo y presente en el nuevo diálogo de saberes multilateral; en donde participan también los pacientes, las aseguradoras, los prestadores y los dispensadores finales, desatando reformas estratégicas y tácticas a las maneras tradicionales de contratar, autorizar, dispensar y pagar estas tecnologías -llegando a la entrega domiciliaria de los medicamentos y a la exploración cada vez más frecuente del uso de drones para mejorar el acceso-.

Los pacientes están dejando también su estereotipo tradicional de ciudadano vulnerable, para convertirse en otro actor relevante al momento de definir el posicionamiento terapéutico de las moléculas que usan, en la realización de cada vez más estudios clínicos locales, en la gobernanza frente a sus derechos y planes de beneficios y la forma y el monto a pagar por los mecanismos antirebosamiento. Esto nos dejan ver las metodologías PROMS y PREMS que hemos mostrado recientemente en el XV Congreso Nacional de Salud.

El pluralismo estructurado falló en garantizar la sostenibilidad del sistema. Sus tiempos extendidos se enfrentan ahora a desafíos que, para la época no eran tan visibles, como el envejecimiento poblacional y una virtuosa ideación humana vuelta innovación tecnológica, que presiona para bien la recuperación de la salud y se convierte al mismo tiempo en la espada de Damocles para su sostenibilidad en el tiempo.

Encontrar el equilibrio entre lo que quiero y puedo pagar como nación, traerá desde ya increíbles debates que deberán resolverse dentro de una nueva lógica que involucre mayor educación sanitaria a todos los convivientes nacionales, mayor transparencia en el manejo de los datos clínicos, y un cuidado exhaustivo sobre los resultados positivos y negativos que las tecnologías por incorporar pueden traer a sus usuarios. Todo ello sin dejar atrás la calidad de su manufactura y el margen de utilidad al que tienen derecho por su innovación los investigadores.

La era de la lucha contra la pobreza parece también estar llegando a su fin, y los organismos multilaterales apuntan la diana a un nuevo blanco, que se me antoja de mejor proyección, aunque también más ambicioso y difícil: la formación de capital humano, de empleo, y una nueva educación para el trabajo.

Podría ser este, otro de esos grandes momentos de la historia humana, en donde se tome esa gran decisión de entregar cada vez menos subsidios, nos concentremos en la tarea meritoria de educar apropiadamente a los futuros emprendedores, trabajadores y empresarios, y apropiemos recursos para diseñar juntos los empleos del futuro.

Solo espero que la pandemia no sea creadora de tanta miseria humana mundial, como para reevaluar este indispensable paso.

Y claro, ese anhelante futuro está lleno de tecnologías, de avances increíbles que vamos incorporando ahora con una naturalidad pasmosa y que pronto transformarán al planeta entero, desde la forma de alimentarnos, de vestir, de obtener electricidad para nuestros hogares e incluso la manera misma de fabricarlos.

La tecnología sectorial nos llega empaquetada en forma de telemedicina, de robótica, de nanotecnología, de inmunología avanzada, de medicina personalizada, de biomarcadores genéticos, de algoritmos diagnósticos y de prescripción, de mecanismos interoperables, de big data acumulada y analizada desde granjas gigantescas de servidores virtuales, donde acumulamos nuestro conocimiento, experiencias y las decisiones que adoptamos como raza y como agentes sanitarios.

El mundo ya no es el de mi abuela. Tampoco parece ser ya, el mundo en el que crecí y estudié medicina. El mundo es otro, más desafiante, más rápido, por momentos más indolente y aunque violento y lleno de inequidad y pobreza, menos que en otras duras épocas que ya vivieron y superaron previas y valientes generaciones.

Volvamos a Pareto porque creo que es un buen momento para buscar lograr más con menos, y como este artículo ya se extendió más allá de lo adecuado, les propongo lo siguiente:

  1. Comienza con realizar una lista de tus actividades para cada día. Aquí escoge y termina el 20% que sean las fundamentales, no las urgentes.
  2. Prioriza y atiende el 20% de tus clientes que generen el 80% de tus ingresos.
  3. Dedica el 80% de tu tiempo a las actividades claves. Delega todo lo delegable.
  4. Dedica el 80% de tu tiempo libre a aprender algo nuevo que impulse tu productividad
  5.  (lee un maravilloso libro, escucha un podcast, mira un video inspirador o educativo en YouTube, comparte tiempo de calidad con tu familia)
  6. Utiliza el 20% o menos de tu tiempo libre a esos ladrones que consumen además tu energía vital y no aportan nada relevante (redes sociales, televisión, email).

Para terminar, levantémonos con gratitud en el corazón cada nuevo día, por el maravilloso –y en ocasiones poco apreciado- regalo de la vida. Llevemos erguida la cabeza al caminar, alejemos la queja y la culpa que pueda haber dejado en nosotros, nuestras familias y empresas el -ahora inexistente- pasado, e iniciemos el camino por una nueva senda, que debe ser explorada, conquistada y disfrutada con respeto por el planeta y nuestros semejantes.

Esto es parte de nuestra misión, lo tenemos dentro del ADN con el que fuimos programados. Depende de nuestra actitud, nuestras convicciones, del uso de los dones que precargaron nuestros padres y sus ancestros, de la voluntad inquebrantable que nos permitirá entregar –en su momento apropiado–, el testimonio a los jóvenes que ya comparten nuestra cosecha y empujan y siembran hacia sus propios espacios.

Estoy seguro que no seremos inferiores al reto. Que nos adaptaremos, que responderemos a los desafíos con creatividad, con innovación, con alegría, con fe; que nos levantaremos cuando haya necesidad y que extenderemos la mano a quien lo necesite, replicando la maravillosa ayuda que muchos ya recibimos en su debido momento.

NO es momento de grandes gestas individuales. Este es otro glorioso instante para la solidaridad y la compasión humana.

No miren para atrás porque allí ya no estoy, búsquenme junto a ustedes unos pasos más adelante, porque es hora de avanzar.

PD: Gracias abuela por tu generosidad. Te llevo siempre en mi corazón.

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