Presupuesto Máximo Anual para Medicamentos, Servicios Complementarios y Soporte Nutricional

Entendiendo que uno de los mecanismos para proteger el derecho fundamental a la salud es el hoy denominado mecanismo de protección individual (conocidos anteriormente como servicios NO PBS), sin perjuicio del desarrollo de otros mecanismos que garanticen la provisión de servicios y tecnologías en salud vía el aseguramiento, el sistema de salud colombiano financia para todos los ciudadanos la totalidad de servicios y tecnologías en salud autorizadas en el país, excluyendo aquellos servicios y tecnologías que cumplan con al menos uno de los criterios establecidos en el artículo 15 de la Ley Estatutaria.

En tal sentido, los actores y agentes que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud requieren conocer y tener definidos los mecanismos de financiación de la cobertura integral de los servicios y tecnologías en salud que se encuentran autorizados en el país.

OBJETO DE LA RESOLUCION

La resolucion (sometida actualmente a observaciones públicas), define la metodología del Presupuesto Máximo de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, y fijar el valor a transferir a las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Obligadas a Compensar (EPS o EOC) del Régimen Contributivo, por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC, en los componentes de Medicamentos, Alimentos para Propósitos Médicos Especiales APME, Procedimientos y Servicios Sociales Complementarios.

ANEXOS DE LA RESOLUCIÓN de PRESUPUESTO MÁXIMO

La resolucion tiene siete (7) anexos, a saber:

• anexo 1. “Metodología para establecer el Presupuesto Máximo por EPS de Medicamentos y Alimentos con Propósito Médico Especial- APME para los Regímenes Contributivo y Subsidiado”.
• anexo 2. “Metodología para la determinación del valor de referencia para los grupos relevantes de Medicamentos y Alimentos con Propósito Médico Especial- APME”.
• anexo 3. “Listado de los Valores de Referencia de Medicamentos utilizados como referente para el cálculo del Presupuesto Máximo”.
• anexo 4. “Listado de los Valores de Referencia de Alimentos con Propósito Médico Especial- APME utilizados como referente para el cálculo del Presupuesto Máximo”
• anexo 5 “Listado de los Valores de Referencia de Procedimientos y Servicios Sociales Complementarios utilizados como referente para el cálculo del Presupuesto Máximo”.
• anexo 6 “Presupuesto Máximo para financiar Medicamentos, APME, Procedimientos y Servicios Sociales Complementarios por EPS de la vigencia 2020 para el Régimen Contributivo”.
• anexo 7 “Estructura de costos para el traslado de afiliados para la vigencia 2020”.

FUENTE DE INFORMACIÓN PARA EL CÁLCULO DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

Se tomó como insumo la Base de datos de recobros/cobros de medicamentos, alimentos con propósito médico especial, procedimientos y servicios sociales complementarios no financiados con cargo a la UPC de las vigencias 2015, 2016, 2017, 2018 y primer semestre de 2019 remitida por la ADRES al Ministerio de Salud y Protección Social.

En cuanto al Régimen Subsidiado, se tendrá en cuenta el reporte de información suministrado a través de la plataforma PISIS por las Entidades Territoriales y Entidades Promotoras de Salud que operan en dicho régimen, correspondiente a las vigencias 2015 a 2019, conformando una base final de servicios recobrados.

METODOLOGÍA PARA ESTIMAR EL PRESUPUESTO MÁXIMO ANUAL

La metodología para calcular los Presupuestos Máximos de cada EPS se determina de la siguiente manera:

Medicamentos y Alimentos con Propósito Médico Especial:

• i) Se toman las cantidades iniciales por unidad mínima de concentración de los Grupos Relevantes de los medicamentos y APME no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para cada EPS.
• ii) Se calculan las cantidades ajustadas para cada Grupo Relevante utilizando el método de Chain-Ladder (método del triángulo). Lo anterior, en virtud que a la fecha de reporte de la información no se han entregado todas las facturas a las entidades pagadoras correspondiente a las prestaciones efectuadas durante el año 2018. Para el cálculo se utilizan las bases de datos de recobro/cobro de los datos reportados a este Ministerio y que corresponden a los valores de las prestaciones de los años 2015, 2016, 2017 y 2018, donde se considera la fecha de prestación de servicios y la fecha de presentación de la factura.
• El valor hallado con el método de Chain-Ladder se distribuye de acuerdo a la participación de cada grupo relevante de cada EPS en el total de los recobros/cobros de 2018, y se divide por el valor promedio de recobro/cobro en UMC de cada EPS, obteniendo las cantidades ajustadas por EPS por grupo relevante.
• iii) Se calcula o determinan las cantidades del delta para 2019, así:
• a. Se estiman las tasas de crecimiento de los grupos relevantes que comparten la misma unidad de medida aplicando técnicas econométricas de datos panel.
• b. Las tasas de crecimiento estimadas se multiplican por la cantidad inicial de cada grupo relevante de cada EPS y se obtienen las cantidades del delta.
• Las cantidades del delta toman como fuente de información las bases de datos de recobro/cobro de los datos reportados por la ADRES a este ministerio y corresponde a las prestaciones de los años 2015, 2016, 2017 y 2018.
• iv) Cantidad total prospectiva por grupo relevante de cada EPS para la vigencia de 2020 se determina sumando los numerales i), ii) y iii) del presente artículo y sumando nuevamente las cantidades del delta del numeral iii).

• v) El valor de Medicamentos y Alimentos con Propósito Médico Especial para calcular El Presupuesto Máximo de la vigencia 2020 por cada EPS es el resultante de la sumatoria de multiplicar la Cantidad Total Prospectiva por grupo relevante de cada EPS por el Valor máximo.

Se aclara que cuando el valor recobrado/cobrado por UMC sea mayor al Valor de Referencia- VR se tomará para el cálculo del Presupuesto Máximo el VR.

PRESUPuESTO MÁXIMO ANUAL PARA EPS QUE NO TIENE RECOBROS/COBRO

A las EPS que no tengan un registro de recobros/cobro para poder determinar un Presupuesto Máximo, se les asignará un presupuesto que se determinará así:

• i) Se determina el percentil 25 del valor per cápita de las EPS que tiene asignado un Presupuesto Máximo. El valor per cápita de cada EPS resulta de dividir el Presupuesto Máximo sobre su población afilada. Se tomará como fuente la BDUA.
• ii) El per cápita encontrado (percentil 25) se multiplica por la población afiliada de la EPS que no tenga Presupuesto máximo. Se tomará como fuente la BDUA.

PRESUPUESTO MÁXIMO ANUAL DE LAS VIGENCIAS SIGUIENTES

El Presupuesto Máximo por EPS para las vigencias siguientes se ajustará con base en el punto medio del rango meta de la inflación establecida por el Banco de la República en el evento que no se disponga de información del suministro de los medicamentos, APME de los valores por UMC de cada EPS para cada Grupo Relevante.

La ADRES comunicará al Ministerio de Salud y Protección Social el Presupuesto Máximo Final por cada EPS.

TRASLADO DE AFILIADOS Y PER CÁPITA

El Presupuesto Máximo se ajustará mensualmente debido al traslado de afiliados de una EPS a otra, para el efecto la ADRES realizará los traslados de los presupuestos máximos según corresponda y de acuerdo al per cápita de traslado por EPS mensual.

Para determinar el Presupuesto Máximo que se debe trasladar por cada afiliado de cada EPS, se calculará un per cápita de traslado por grupo de riesgo del Presupuesto Máximo para cada EPS.

El per cápita de traslado por EPS mensual considerará los 14 grupos de riesgo y la estructura de costos de la prima de aseguramiento (UPC) (ver anexo 7), y se calculará así:

• i) Para calcular el per cápita de traslado por EPS mensual, es necesario hallar el per cápita total de la EPS origen. Dicho per cápita total es el resultado de dividir el Presupuesto Máximo de la EPS sobre la sumatoria resultante de la multiplicación de la población afiliada de cada EPS de cada grupo de riesgo por el ponderador de la estructura de costos de la UPC según corresponda el régimen.
• ii) El per cápita de traslado por EPS anual será el resultado de multiplicar el per cápita total de la EPS por el ponderador de la estructura de costos de la UPC del régimen según corresponda.
• iii) El per cápita de traslado por EPS mensual será el resultado de dividir el per cápita de traslado por EPS anual entre el número de meses considerados en el cálculo del Presupuesto Máximo, para cada grupo de riesgo.
• iv) El per cápita de traslado por EPS mensual será descontado por afiliado de la EPS origen y se transfiere a la EPS receptora.

CREACIÓN DE CUENTAS MAESTRAS PARA EL RECAUDO DEL PREPUESTO MÁXIMO EN LAS EPS

Para efectos del recaudo y transferencia de los recursos de los presupuestos máximos de que trata esta resolución, cada una de las EPS creará cuentas maestras que se denominarán “Nombre EPS-Maestra de gestión del Presupuesto Máximo” y registrará las mismas ante la ADRES, en los términos y condiciones definidos para el registro de las cuentas maestras en las que operan los recursos de la UPC.

La cuenta será creada en entidad financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia.

A QUIEN SE PUEDE GIRAR DESDE LA CUENTA MAESTRA?

Serán beneficiarios de la cuenta maestra del Presupuesto Máximo los prestadores y proveedores de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC; la respectiva Entidad Promotora de Salud, y las cuentas de las entidades financieras a través de las cuales se cumplan las obligaciones con los beneficiarios de la respectiva cuenta maestra.

Excepcionalmente, podrán ser beneficiarios de las cuentas maestras las personas que en virtud de orden judicial se les deba reconocer directamente sumas de dinero por concepto de prestación de servicios y tecnologías no financiados con la UPC.

TRANSFERENCIA MENSUAL DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

La ADRES deberá transferir a las cuentas maestras que para tal fin hayan constituido las EPS, de forma mensual, el 100% de los recursos definidos en el anexo 6 de la presente resolución.

La transferencia se realizará dentro de los 10 días primeros días del mes según corresponda. La primera transferencia del primer mes después de la aprobación de la presente resolución podrá realizarse en el mes subsiguiente.

MECANISMOS ANTI-REBOSAMIENTO DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

Para que no se presente la superación del Presupuesto Máximo las EPS deben gestionar entre otros aspectos modelos de atención, las formas de contratación, la conformación de redes de prestación de servicios de salud, los valores de referencia para efectos del cálculo de los presupuestos máximos, además deberán:

1. En los casos que las EPS o la ADRES determinen el riesgo de superar el Presupuesto Máximo de cada EPS, realizar los ajustes a los valores de referencia.
2. En el caso que las EPS generen ahorros en la vigencia respectiva, las EPS devolverán o transferirán a La ADRES el 60% de los ahorros dentro de los tres primeros meses de la vigencia siguiente. Los recursos transferidos a La ADRES se utilizarán para financiar las posibles superaciones de los presupuestos máximos de las EPS, previa verificación y justificación de las contingencias y desviaciones respectivas. En caso que las EPS superen los valores del 60% la transferencia se realizar en forma proporcional a la desviación.
   En el evento que existan recursos disponibles sobre los recursos devueltos o transferidos a la ADRES, una vez cubiertos las contingencias o desviaciones de los presupuestos máximos, La ADRES transferirá el 60% de dichos recursos a las EPS según corresponda o en forma proporcional al valor total transferido, cada tres años. Las EPS que hayan sido beneficiarias de los recursos del presente numeral no participaran en la transferencia de los recursos disponibles. El 40% restante alimentará los recursos para financiar contingencias y desviaciones en cada vigencia, ello para financiar posibles riesgos de superación de los Presupuestos Máximos, así como para financiar las tecnologías prevista en el artículo 20 de la presente resolución, y así sucesivamente.
   Los rendimientos financieros de los recursos a la que hace mención el presente numeral serán de la ADRES y alimentarán los recursos para financiar las contingencias.
   El porcentaje restante (40%) de lo ahorro generado por la EPS serán utilizados por las EPS para financiar los posibles riesgos de superación de los Presupuestos Máximos, así como para financiar las tecnologías previstas en el artículo 18 de la presente resolución.
   El Ministerio de Salud y Protección Social definirá la posible utilización de los recursos para otros usos cuando se determine una acumulación excesiva de los mismos.
   Los rendimientos financieros de los recursos a la que hace mención el presente numeral serán de la ADRES y alimentarán los recursos para financiar las contingencias.
3. En caso que la EPS solicite revisión o ajuste del Presupuesto Máximo deberá demostrar en cada caso que adelantó la defensa judicial a fallos de tutela o judiciales adecuada a los intereses del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
4. Priorizar la prestación de los servicios y tecnologías en salud financiar con recursos de la UPC.

ACCESO A LAS TECNOLOGÍAS

Para garantizar el acceso a los medicamentos, APME, Procedimientos y Servicios Sociales Complementarios financiados con cargo al Presupuesto Máximo, las EPS administrarán, organizarán, gestionarán y prestarán directamente o contratarán con los diferentes actores del sistema de salud, según corresponda.

Para el efecto podrán establecer modelos de atención, gestión, concertar guías o protocolos de atención y diferentes formas de pago con los diferentes agentes.

En todo caso las EPS podrán contratar en forma integral el conjunto de los servicios y tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC y financiados con cargo al Presupuesto Máximo, considerando para el pago la respectiva fuente de financiación.

En todo caso las EPS y las instituciones prestadoras de servicios no deberán limitar, restringir o afectar el acceso a las tecnologías en salud.

Las EPS podrán conformar las redes de prestación de servicios para la gestión integral de la atención de los pacientes.

OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA

En el Presupuesto Máximo que gestiona cada EPS están inmersos todos y cada uno de los medicamentos, APME, Procedimientos y Servicios Sociales Complementarios asociados a una condición de salud que no se financian con cargo a la UPC según corresponda, exceptuando los contenidos en el artículo 20 del presente acto administrativo. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que:

1. El medicamento que ingrese al país, y tenga el mismo principio activo y forma farmacéutica de los medicamentos financiados con cargo al Presupuesto Máximo, se considerarán financiados con cargo al Presupuesto Máximo.
2. Igualmente, los medicamentos que se presentan en combinaciones de dosis fija que ingresen al país que contengan principios activos autorizados en el país están financiados con cargo al Presupuesto Máximo. En todo caso estas combinaciones cuando cumplan la regla de financiación con recursos de la UPC serán financiados con cargo a dicha fuente.
3. Si un medicamento no incluido en normas farmacológicas en el país o incluido a partir de la expedición de este acto administrativo no es superior terapéutica o clínicamente a otro ya incluido en el Presupuesto Máximo, será la EPS en su gestión a quien le corresponde determinar su adquisición con cargo al Presupuesto Máximo, por lo cual no será objeto de recobro/cobro.
4. La superioridad, igualdad o inferioridad terapéutica en primera instancia deberá ser demostrada por el agente interesado, para su posterior verificación por parte del IETS de conformidad con los criterios establecidos en el artículo 72 de la ley 1753 de 2015 y las normas que lo desarrollen, modifiquen o sustituyan.
5. En todo caso, entre tanto se surte la verificación de la superioridad, igualdad o inferioridad del medicamento, el mismo se encontrará financiado por el Presupuesto Máximo. Si el medicamento es inferior terapéuticamente se considerará como una exclusión de los recursos del sistema de salud. La ADRES financiará las evaluaciones de servicios y tecnologías en salud que deba realizar el IETS.
6. Los productos para soporte nutricional clasificadas como Alimentos con Propósitos Médicos Especiales- APME se considerarán incluidas en la financiación con cargo al Presupuesto Máximo según lo descrito en el presente acto administrativo.
7. Los Servicios Sociales Complementarios prescritos por profesional de la salud autorizado u ordenados por autoridad competente. En todo caso estos servicios deberán surtir el proceso de Junta Médica.

Los medicamentos cuya financiación se define en el presente acto administrativo con cargo al Presupuesto Máximo, se consideran financiados con dicha fuente, cualquiera que sea el origen, forma de fabricación, el mecanismo de producción del principio activo, incluyendo la unión a otras moléculas que tengan como propósito aumentar su afinidad por órganos blanco o mejorar sus características farmacocinéticas o farmacodinámicas sin modificar la indicación autorizada, salvo especificaciones y excepciones descritas en este acto administrativo.

QUE NO ESTA FINANCIADO EN EL PRESUPUESTO MAXIMO

A continuación, se relacionan los medicamentos y APME no financiados con cargo al Presupuesto Máximo:

• i) Los medicamentos clasificados por el INVIMA como Vitales No Disponibles y que no tengan definido un valor de referencia.
• ii) Las tecnologías en salud y servicios financiados con recursos de la UPC.
• iii) Los medicamentos adquiridos a través de compra centralizada según lo determine este ministerio.
• iv) Los medicamentos que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a los medicamentos existentes en el país, según el mecanismo establecido en el artículo 72 de la ley 1753 de 2015 y las normas que lo desarrollen, modifiquen o sustituya. Lo anterior hasta que se defina su financiación mediante presupuestos máximos.
• v) Las tecnologías expresamente excluidas a través de las resoluciones emanadas por el Ministerio de Salud y Protección Social o aquellas que cumplan algún criterio establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 del 2015.
• vi) Los APME que no cumplan lo descrito en el parágrafo 3 del Artículo 22 del presente acto administrativo.
• vii) Los Procedimientos nuevos en el País.
• viii) Los Servicios Sociales complementarios que no estén asociados a una condición en salud y que no sean prescritos por profesional de la salud autorizado u ordenados por autoridad competente.

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

La prescripción de medicamentos deberá tener en cuenta en lo posible y según criterio del médico tratante, las recomendaciones realizadas en documentos emitidos por este Ministerio, como Guías de Práctica Clínica (GPC); Guías de Atención Integral (GAI); protocolos; y en especial los informes de formulación, uso y posicionamiento terapéutico o cualquier otro documento definido para la atención en salud de una patología en particular, sin que lo anterior se establezca como una restricción a la autonomía profesional, sino como apoyo al proceso de buena práctica en la prescripción. También se deberá tener en cuenta los procesos de autoregulación que definan las asociaciones o agremiaciones colectivas de profesionales de la salud.

DESCARGUE

Descargue la resolucion en borrador que establece el Presupuesto Maximo Anual Regimenes Contributivo y Subsidiado y sus siete anexos.