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Medicina Clínica

Mortalidad materna, un reto de Salud Pública

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En el último informa presentado por el PNUD sobre el balance de los esfuerzos que ha hecho Colombia en los últimos 15 años, para cumplir con los objetivos del milenio. Se evidencia una evidente preocupación sobre la no reducción de los índices en mortalidad materna.

El PNUD enfatiza en los pocos avances que se han dado, siendo este el objetivos con mayor rezago en el país,  con una cifra de 500 muertes al año derivadas del embarazo y el parto.

Aunque se ha dado una reducción significativa en los últimos años, Colombia sigue teniendo las cifras más altas de la región, y de ahí la necesidad de crear un plan a nivel nacional enfocado en reducir los índices de mortalidad materna que permita cumplir con la meta establecida.

Enfocados en dicho objetivo, en un reciente artículo publicado por los médicos Julián Alberto Herrera, PhD en Medicina y Juan Pablo Herrera, Investigador del Centro Investigador en Salud Sexual y Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud, titulado ‘Mortalidad Materna evitable: meta del milenio como propósito nacional’, en donde se analizan los problemas y acciones realizadas, los desarrollos y limitaciones, y plantea las alternativas para lograr la reducción.

Lo que dicen las cifras

Para entender la dimensión del problema, Colombia está en el puesto 80 entre 189 países en mortalidad materna, además de estar con países como Bangladesh, Venezuela, y Portugal de tener el mayor número de muertes por preeclampsia en todo el mundo.

Según la OMS en el mundo mueren 792 mujeres diariamente, 33 por hora; siendo el 99% provenientes de países con ingresos socioeconómicos medios y bajos. Sin embargo, en 1990, Colombia ocupaba el primer puesto con las cifras más altas comparado con los países de la región con igual nivel de desarrollo.

Antecedentes de solución

A partir de 1998 se implementó un plan de política nacional de salud sexual y reproductiva, en que mediante normas sobre planificación familiar, detección temprana de riesgo y adopción de lineamientos por parte de las EPS,  se logró una reducción del 9,0% de la mortalidad materna.

Fue hasta el año 2003 que se empezaron implementar diferentes modelos para la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna, la intervención del riego a nivel prenatal como en el parto; que ayudo a reducir la cifra hasta en un 25%, con un mayor impacto en la mortalidad por preeclampsia – eclampsia (48,6%).

La mortalidad por complicaciones del trabajo de parto, hemorragia, sepsis por aborto, sepsis puerperal, trombofilia, tromboembolismo venoso y de líquido amniótico, solo tuvo una reducción del 9,8%.

En 9 años el Gobierno Nacional poco a poco fue adoptando diferentes políticas para reducir las cifras de mortalidad materna en el país, entra las que se destacan la creación de la Guía Práctica Clínica y el Plan Decenal de Salud Pública, además de la implementación del Sistema Integrado de Información (SISPRO), que ha permitido focalizar y priorizar las intervenciones, teniendo la diversidad epidemiológica por regiones.

Si bien se consiguió una reducción del 34,8%, no se logró el objetivo para 2015 de contar con una mortalidad materna en tres cuartas partes. Sólo algunos municipios como Villavicencio han conseguido cumplir con la meta, gracias a la implementación del modelo biopsicosocial.

Causas de la no reducción

A pesar de los esfuerzos que se han dado en los últimos años para lograr cumplir con el quinto objetivo, y de las políticas públicas que se han implementado para tal fin, es necesario mirar las causas por las cuáles no se ha logrado la reducción.

Según el artículo se debe a varios factores entre los que se encuentran la “falta de adherencia de los profesionales a los protocolos, a las guías de manejo clínico y a su cumplimiento estricto”.

Como del poco papel de las universidades por la no formación, y su enfoque más en la patología y no en la promoción y prevención. Por eso, es necesario fortalecer la pedagogía y la prevención con acciones concretas que permitan mitigar la problemática.

De ahí la necesidad de contar con un talento humano idóneo para lograr una intervención integral y efectiva, adoptando modelos de otros países en los que se articule la atención hospitalario con el ambulatorio, que tenga un componente “fuerte preventivo y comunitario, apoyado en una atención primaria renovada”.

Soluciones

Para dar solución a esta problemática es necesario fortalecer lo que se ha hecho en los últimos años, y generar un plan que busque reunir a todos los actores con el fin de corregir errores y afianzar el sistema de salud que permita reducir la mortalidad materna en Colombia.

Estas son algunas de las soluciones:

Implementar el modelo de riesgo biopsicosocial, gracias a su contribución científica y a los aportes en humanización en la prestación del servicio de salud, es considerado como uno de los hitos en la intervención de los factores de riesgo.

Una mayor intervención en programas de promoción y prevención por parte de la EPS, no como una obligación legal, sino como un llamado a la vida, la responsabilidad social, equidad y justicia social.

Que la academia a través de sus programas de formación incluyan protocolos y guías de manejo, además de su participación de la construcción y difusión para la promoción y prevención.

Fortalecer y hacer real el Plan Decenal de Salud Pública, a través de una intervención efectiva para modificar de manera positiva los determinantes sociales que inciden en la salud.

Lograr una cobertura universal obligatoria en planificación familiar, control prenatal y atención humanizada del parto, educación sexual responsable en la población adolescente para reducir los embarazos no deseados.

Fortalecer el uso de la historia clínica unificada, sistematizada, en línea que permita en tiempo real consignar los datos y su evaluación, no solamente para consignar los datos clínicos y de evolución sino como alerta al equipo de salud sobre los riesgos.

Mejorar las competencias del talento humano en promoción y prevención de la salud, en el transporte de las urgencias obstétricas, en las demoras en la atención y acceso al sistema; garantizando el tratamiento oportuno.

Finalmente los autores proponen la creación de una alianza entre el Ejecutivo, el Legislativo, el sector político, los actores del sistema y la academia, para lograr el cumplimiento y la reducción de la mortalidad materna.  

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Combinación de fármacos puede ampliar la expectativa de vida de pacientes con ELA

En la actualidad, se han aprobado solo dos medicamentos para la ELA pero ninguno es altamente efectivo.

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Combinación de fármacos puede ampliar la expectativa de vida de pacientes con ELA

Una combinación de dos fármacos inventada por estudiantes universitarios se ha convertido en una potencial terapia para los pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica -ELA-, este es un trastorno neurológico fatal. Sin embargo, con este tratamiento se podría lograr que los pacientes vivan varios meses más de los que estaba proyectado inicialmente.

La patología también conocida como la enfermedad de Lou Gehrig limita la capacidad de los pacientes de hablar, caminar, comer y finalmente roba la capacidad de respirar llevando al paciente a la muerte en un plazo de dos a cinco años.

En la actualidad, se han aprobado solo dos medicamentos para la ELA pero ninguno es altamente efectivo. No obstante, los esfuerzos mundiales para recaudar fondos han impulsado la investigación y desarrollo de más de 20 terapias que están a travesando ensayos clínicos.

La combinación de dos medicamentos denominada AMX0035 fue desarrollada por Joshua Cohen y Justin Klee hace siete años en la universidad de Brown, su objetivo era prevenir la destrucción de neuronas que ocurre con estos trastornos. Es una mezcla de suplemento ya existente y un medicamento pediátrico para la urea.

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Resultados de las pruebas- Estudio ELA

En septiembre se informó que la mezcla de medicamentos ralentizó la progresión de la ELA en 137 pacientes. l medir a los pacientes utilizando una escala de función física, los investigadores encontraron que los que recibieron un placebo disminuyeron en 18 semanas a un nivel que los pacientes que recibieron el tratamiento no alcanzaron hasta las 24 semanas, según la investigadora principal del estudio, la Dra. Sabrina Paganoni.

Pero debido a que ese ensayo se llevó a cabo durante solo 24 semanas, dejó sin respuesta una pregunta crucial sobre si el tratamiento extendió la supervivencia de los pacientes que recibieron la terapia. Después de que terminó el estudio, 98 de los participantes, a quienes no se les había dicho si habían recibido placebo o terapia, tuvieron la opción de tomar la terapia por hasta 30 meses, un formato llamado estudio de extensión de etiqueta abierta.

En este sentido, 90 pacientes incluidos 34 que tomaron placebos empezaron a tomar la combinación farmacológica siete meses después que los 56 pacientes que empezaron con el ensayo . Posteriormente el Dr, Paganoni y su equipo hicieron seguimiento a los pacientes durante casi 3 años.

En este tiempo se pudo evidenciar que los pacientes que tomaron AMX00035 durante el estudio tuvieron una extensión de tiempo de vida de 6.5 meses más en promedio que las personas que consumieron el placebo.

La Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) está exhortando a la FDA a acelerar la revisión para otorgar la a aprobación tan pronto como la compañía fabricante lo solicite, ya que el estudio previo es de fase II y a menudo se solicita un ensayo más grande para la revisión de datos y posterior autorización de uso del medicamento o tratamiento. También se busca que el medicamento pueda usarse para uso “compasivo” mientras está bajo estudio.

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Guselkumab, altamente efectivo para la artritis psoriásica

Recientemente se dieron a conocer los resultados del uso del fármaco durante un año en pacientes con artritis psoriásica

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Guselkumab - artritis psoriasica

La prevención de la discapacidad y la reducción en las articulaciones son los principales enfoques para el tratamiento de la artritis psoriásica, condición que no tiene cura definitiva. Según estadísticas, un 63% de afectados con esta patología desconoce que la padece. Sin embargo, dentro de la búsqueda de alternativas terapéuticas para esta condición, se puso en marcha el ensayo clínico DISCOVER-2 Trial.

Antes de la aprobación del fármaco para la artritis psoriásica, su uso estaba limitado para el tratamiento de psoriasis en placas, de moderada a grave. El medicamento se considera como un anticuerpo monoclonal que actúa sobre la subunidad p19 de la proteína interleucina 23 (IL-23).

Hace pocos días, la revista Arthritis & Rheumatology presentó nuevos hallazgos evidenciados en la fase 3 del estudio, dados a conocer el pasado julio, mes en el que se aprobó el uso de guselkumab como tratamiento para esta patología. El estudio se adelantó en 118 sitios en 13 países de Asia, Europa y América del Norte y se inscribieron a pacientes con artritis psoriásica activa (al menos cinco articulaciones hinchadas, al menos cinco articulaciones sensibles y proteína C reactiva ≥0-6 mg/dL) a pesar de las terapias estándar.

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Guselkumab, alternativa promisoria según los investigadores

Los 739 afectados fueron seleccionados aleatoriamente para recibir inyecciones subcutáneas de 100 mg de guselkumab cada 4 semanas; 100 mg de guselkumab en la semana 0 y 4, y luego cada 8 semanas. El mismo proceso se repitió en el grupo de individuos a los que se les suministró el placebo. En la publicación, los expertos aclaran que los pacientes que tomaban medicamentos antirreumáticos continuaron con sus dosis habituales y que, en general, alrededor del 93% de los pacientes asignados al azar a los tres grupos permanecieron con guselkumab a las 52 semanas.

Adicionalmente, dentro de los nuevos resultados se informa que entre el 71% y el 75% de afectados que recibieron guselkumab a las 4 y 8 semanas, reportaron una mejora de al menos el 20% con respecto a la línea de base en los componentes de los criterios de respuesta. Lo anterior supone un aumento con respecto al 64% de los pacientes atendidos a las 24 semanas en ambos grupos.

Dentro del artículo, se reporta que los participantes del estudio tuvieron una duración promedio de la enfermedad de más de 5 años sin tratamiento biológico, y un promedio de 12-13 articulaciones hinchadas y 20-22 articulaciones sensibles al inicio del estudio. La enfermedad de la gravedad de la piel se evaluó mediante el Índice de Evaluación Global y de Gravedad del Área de la Psoriasis (PASI) del investigador.

A pesar de los excelentes resultados, se reportaron algunos efectos adversos que influyeron en los pacientes para descontinuar el uso de guselkumab. Entre ellas: infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis, bronquitis y aumento en la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.

“Los datos obtenidos durante el segundo año de DISCOVER-2 aumentarán los conocimientos actuales sobre el perfil de beneficios y riesgos del guselkumab y fomentarán nuestra comprensión de los resultados radiográficos a largo plazo con ambos regímenes de dosificación del medicamento”, concluyen los investigadores.

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Inicio de fisioterapia temprana ayudaría con pronóstico de pacientes con lumbociática

Un estudio realizado en Estados Unidos indica que iniciar fisioterapia temprana en pacientes con dolor de espalda y ciática podría ser altamente beneficioso.

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Inicio de fisioterapia precoz ayudaría con pronóstico de pacientes con lumbociática

Usualmente cuando un paciente empieza a presentar dolor de espalda con ciática el médico tratante recomienda permanecer activo y dar tiempo a que los síntomas desaparezcan antes de comenzar un tratamiento como la fisioterapia. Sin embargo, según un reciente estudio publicado en “Annals of Internal Medicine” indica que sería más eficaz comenzar un tratamiento con fisioterapia cuanto antes.

Esta investigación se realizó a partir de un ensayo clínico aleatorizado dirigido por investigadores de la Universidad de Utah Health en EE.UU. Con este se pudo evidenciar que los pacientes con ciática que fueron tratados con cuatro semanas de fisioterapia presentaron menos discapacidad en siguiente año, partiendo de la primera visita médica.

Julie Fritz, decana asociada de investigación en la Facultad de Salud y directora de la investigación señaló que no se trata de una “solución mágica”, sino que podría variar de paciente a paciente, no obstante, la fisioterapia puede ofrecer al paciente la opción de recuperarse más rápidamente.

Recordemos, que la mayoría de personas en el mundo experimentaran dolor de espalda en algún momento de su vida, generalmente después de los 40 años, de estos dolores 30% incluirán ciática. En muchos casos el dolor desaparece por sí solo, pero, en un porcentaje importante el dolor puede permanecer durante meses e incluso hacerse más agudo.

Cabe resaltar, que no todos los pacientes necesitarán fisioterapia pero particularmente los pacientes que tenían dolor lumbar junto con ciática se vieron mayormente beneficiados que los que solo tenían dolor de espalda. En este sentido, el ensayo incluyó la participación de 220 pacientes con dolor de espalda y ciática, todos ellos tenían entre 18 y 20 años de edad y ya habían consultado a un médico debido al dolor de espalda que debía haberse presentado los 90 días anteriores. Es decir, que los participantes habían experimentado dolor de espalda el menos durante 35 días.

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Los participantes fueron divididos en dos grupos, uno recibió fisioterapia durante 4 semanas, realizando principalmente ejercicios y  técnicas manuales, como la movilización espinal práctica, adaptando detalles del tratamiento a pacientes individuales. Por otro lado, los del segundo grupo no recibieron fisioterapia, pero se les recomendó permanecer activos en su vida cotidiana.

Posteriormente, cuando se terminaron las sesiones de fisioterapia, los participantes informaron sobre su nivel de dolor y el impacto en la realización de sus actividades, como eventos sociales y laborales, también enviaron información 6 meses y un año después.

Beneficios de la fisioterapia

Los participantes que habían completado sus sesiones de fisioterapia informaron tener menos discapacidad y dolor que el grupo de comparación. “Las diferencias fueron lo suficientemente grandes como para ser consideradas clínicamente significativas en el momento del resultado temprano, lo que sugiere beneficios reales para los pacientes” explica el coautor del estudio Gerard Brennan, científico investigador principal de Intermountain Healthcare.

Es decir, si la intervención del tratamiento es temprana los pacientes pueden verse mayormente beneficiados. Cabe mencionar, que durante el año de estudio algunos pacientes decidieron someterse a inyecciones de esteroides o cirugías para tratar el dolor, no obstante, estas intervenciones se presentaron en igual medida en los dos grupos.

Finalmente, el equipo científico sostiene que no se tiene certeza de que componentes del programa de fisioterapia son los que contribuyeron más a la disminución de los síntomas. La importancia de este estudio radica en la evidencia científica que ahora pueden tener los pacientes al momento de tomar la decisión de empezar fisioterapias de manera precoz. Se espera que próximamente los hallazgos puedan integrarse a la practica clínica.

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