Los tres documentos financieros claves que marcaron la UPC 2025 en Colombia

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la piedra angular del financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Diseñada para cubrir los costos de las tecnologías y servicios de salud, su cálculo y actualización anual son fundamentales para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema y la equidad en el acceso. Sin embargo, el proceso de determinación de la UPC 2025 ha estado marcado por tres documentos clave:

1. El Estudio de Suficiencia de la UPC 2024 del Ministerio de Salud.
2. El Ejercicio de Contrastación de la ADRES (noviembre / diciembre 2024).
3. El Informe de la Mesa Financiera de las EPS del Ministerio de Salud, Hacienda y ADRES (2024).

Estos documentos ofrecen perspectivas complementarias, pero también divergentes, sobre la suficiencia de la UPC, destacando hallazgos clave, omisiones, discrepancias metodológicas e implicaciones actuariales y financieras. Este artículo analiza cada uno en profundidad, estableciendo un storytelling técnico y financiero que refleja los desafíos y oportunidades de la gestión de la UPC en Colombia.

Descargue al final los tres documentos claves de la actualización de la UPC 2025

Capítulo 1: Metodología histórica del estudio de suficiencia de la UPC para el 2024

El Estudio de Suficiencia de la UPC 2024, elaborado por el Ministerio de Salud, consta de 164 páginas que detallan un marco actuarial y financiero sólido. Publicado en 2023, tiene como objetivo proyectar el gasto necesario para garantizar la suficiencia de los recursos asignados mediante la UPC para los regímenes Contributivo y Subsidiado. Este documento incluye una validación rigurosa de datos provenientes de fuentes como la BDUA y los RIPS, así como modelos actuariales que integran proyecciones demográficas y epidemiológicas. Su importancia radica en ser la base técnica para la actualización anual de la UPC, indispensable para la sostenibilidad del sistema de salud.

Durante más de una década, el cálculo de suficiencia de la UPC en Colombia ha seguido un marco metodológico robusto fundamentado en principios actuariales, financieros y estadísticos. Este proceso incluye las siguientes etapas:

1. Definición del Universo y Periodo de Análisis:
   • Determina la población afiliada y los servicios financiados por la UPC en el periodo base.
   • Fuentes: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS), y proyecciones demográficas del DANE.
2. Validación de Calidad de los Datos:
   • Aplicación de controles de calidad cruzada para eliminar inconsistencias entre fuentes.
   • Ejemplo: Cruces entre la BDUA y RIPS para identificar duplicidades o servicios inexistentes.
3. Estimación de Frecuencia y Severidad:
   • Frecuencia de uso por afiliado y costos promedio ajustados por severidad.
4. Proyección de Necesidades Actuariales:
   • Uso de modelos como la prima pura y el IBNR (Incurred But Not Reported) para costos futuros.
5. Análisis de Riesgo:
   • Ajuste por demografía, geografía y epidemiología.
6. Ajustes por Innovación Tecnológica:
   • Inclusión de nuevas tecnologías que impactan la suficiencia.
7. Validación y Retroalimentación:
   • Revisión iterativa con EPS para mejorar la precisión del modelo.

Capítulo 2: El ejercicio de contrastación de la ADRES

El Ejercicio de Contrastación de la ADRES, publicado en 2024, es un informe de 42 páginas que busca evaluar la consistencia y calidad de los datos utilizados en el Estudio de Suficiencia de la UPC. Liderado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), este documento tiene un enfoque correctivo, dirigido a identificar y depurar inconsistencias en los registros financieros y epidemiológicos. Aunque su objetivo no es generar proyecciones, su relevancia radica en garantizar la veracidad de las bases utilizadas para el cálculo de la UPC, actuando como un insumo técnico complementario.

El Ejercicio de Contrastación de la ADRES ofrece una evaluación técnica y financiera de los datos del Estudio de Suficiencia. Este informe fue desarrollado para abordar problemáticas detectadas en la calidad de los datos reportados por las EPS. Se enfoca en validar las frecuencias y costos reportados, mediante comparaciones con fuentes como los RIPS y los reportes financieros oficiales. Entre los hallazgos, se destacan:

1. Análisis de Consistencia:
   • Identificó incrementos desproporcionados en frecuencias y costos entre 2022 y 2023 (63% y 119% respectivamente).
   • Señaló 23,410 registros de servicios facturados a personas fallecidas, generando un costo de $79,838 millones.
2. Validación de Datos:
   • Aplicación de reglas de calidad para depurar 7.38 millones de registros inconsistentes, equivalentes a $3.8 billones.
3. Metodología Limitada:
   • No incorpora modelos actuariales como el IBNR o ajustes por riesgo.
   • Se limita a validación y depuración sin proyecciones futuras.
4. Hallazgos Críticos:
   • Divergencias en costos de servicios como atención domiciliaria (+75%), mientras que la capacidad instalada solo creció un 3%.
   • Medicamentos con precios superiores al regulado en un 5% y compras no respaldadas en un 23%.

Capítulo 3: Informe de la mesa financiera de las EPS

El Informe de la Mesa Financiera de las EPS, elaborado por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda, fue publicado en 2024 y cuenta con más de 100 páginas. Este documento analiza la situación financiera de las EPS entre 2019 y 2023, evaluando el flujo de recursos, el manejo de reservas técnicas y la ejecución de los ingresos provenientes de la UPC. Su objetivo es proporcionar un diagnóstico financiero integral para identificar inconsistencias en la gestión de recursos públicos y proponer medidas correctivas. Aunque carece de elementos proyectivos, destaca por su énfasis en la transparencia contable.

El informe se desarrolló en el marco de mesas técnicas realizadas entre abril y mayo de 2024, convocando a 16 EPS que representan el 83% de la población afiliada al SGSSS. Entre sus objetivos destacan:

1. Estado de Situación Financiera:
   • Variaciones anuales de costos y reservas.
   • Crecimiento promedio de ingresos por UPC del 26.5% entre 2022 y 2023, frente a un aumento del 39.8% en costos.
2. Reservas Técnicas:
   • Identificó inconsistencias en su manejo y registro contable.
   • Variación promedio de 54.4% entre 2022 y 2023 en reservas de obligaciones liquidadas pendientes.
3. Flujo de Recursos:
   • Seguimiento de pagos a prestadores, encontrando un cumplimiento variable en transferencias del 88.6% al 101.9%, dependiendo del régimen y la EPS.
4. Limitaciones Metodológicas:
   • Enfoque retrospectivo sin incorporar modelos actuariales.
   • Ausencia de ajustes por riesgo y análisis prospectivo de suficiencia.

Comparaciones y diferencias claves entre los tres (3) documentos

Implicaciones técnicas, financieras y actuariales del estudio y aprobación de la UPC 2025

1. Técnicas:
   • La ausencia de ajustes por riesgo y modelos actuariales limita la utilidad del Ejercicio de la ADRES y la Mesa Financiera como herramientas prospectivas.
2. Científicas:
   • Las metodologías correctivas y no predictivas reducen la capacidad de anticipar necesidades futuras.
3. Financieras:
   • Inconsistencias en los datos financieros afectan la credibilidad y la toma de decisiones basada en evidencia.
4. Actuariales:
   • La omisión del IBNR compromete la precisión en la estimación de costos futuros.

Comentarios finales de Consultorsalud

Plan de trabajo para revisar la UPC 2025 basada en IPC

El ajuste de la UPC 2025 únicamente con base en el IPC evidencia una desconexión entre las necesidades reales del sistema de salud y las metodologías aplicadas. Para abordar esta brecha, proponemos un plan de trabajo estructurado en cinco fases:

1. Recolección y Validación de Datos:
   • Fortalecer los mecanismos de reporte y auditoría de datos en plataformas como PISIS y SIREPS.
   • Implementar un sistema de retroalimentación inmediata para corregir inconsistencias detectadas.
2. Revisión Integral de la Metodología:
   • Incorporar modelos actuariales avanzados (IBNR, prima pura).
   • Ajustar los análisis para reflejar riesgos diferenciados según regiones, perfiles demográficos y epidemiológicos.
3. Análisis Prospectivo y Proyección:
   • Utilizar simulaciones basadas en inteligencia artificial para prever escenarios alternativos de suficiencia.
   • Incluir costos proyectados de nuevas tecnologías y servicios que impactarán la suficiencia.
4. Auditoría Independiente:
   • Contratar un equipo externo para revisar las proyecciones actuariales y financieras, garantizando transparencia y credibilidad.
5. Presentación y Socialización:
   • Consolidar un informe que combine la metodología histórica, las validaciones de la ADRES y los hallazgos financieros de la Mesa.
   • Realizar talleres con EPS y actores clave del sistema para explicar los resultados y ajustar estrategias futuras.

Recomendaciones adicionales

1. Integración Metodológica:
   • Aprovechar los tres enfoques analizados (suficiencia, validación y diagnóstico financiero) para construir un modelo más completo y preciso.
2. Fortalecimiento Técnico:
   • Capacitar a las EPS en mejores prácticas actuariales y financieras para mejorar la calidad de los datos reportados.
3. Transparencia y Comunicación:
   • Publicar periódicamente los resultados de la revisión de la UPC, asegurando acceso público a la información metodológica.
4. Enfoque Regional y Socioeconómico:
   • Diseñar análisis específicos para poblaciones vulnerables y regiones con menor capacidad instalada, promoviendo la equidad en el sistema de salud.

Descargue los siguientes documentos:

1. El Estudio de Suficiencia de la UPC 2024 del Ministerio de Salud.
2. El Ejercicio de Contrastación de la ADRES (noviembre / diciembre 2024).
3. El Informe de la Mesa Financiera de las EPS del Ministerio de Salud, Hacienda y ADRES (2024).