Los afiliados a Coomeva EPS en Cauca, Cundinamarca y Meta cambiarán de EPS, porque la Superintendencia Nacional de Salud revocó su habilitación en estos tres departamentos, y desde el 1 de octubre detendrá sus atenciones.

La EPS Coomeva debe garantizar la atención de los usuarios de los tres departamentos hasta el 30 de septiembre de 2019.

Coomeva sigue con medida de vigilancia especial en el resto del pais

Coomeva EPS continúa con medida especial de vigilancia por parte de Supersalud y restricción para recibir afiliados o traslados en los demás departamentos en los que tiene presencia (23 y Bogotá).

El incumplimiento de las condiciones de habilitación técnico administrativas, tecnológicas o científicas decretado por la Superintendencia Nacional de Salud a Coomeva EPS, ponen en riesgo la efectividad de los servicios, la seguridad de los afiliados y la destinación de los recursos del sector.

Cuantos afiliados cambian de EPS

En los tres departamentos, a julio de 2019, la EPS tiene 52.741 afiliados, así: Meta, 10.084; Cauca, 23.185; y Cundinamarca, 10.084. De estos, 4.144 son del régimen Subsidiado y 48.597 del Contributivo. Los afiliados a Coomeva en esos departamentos serán informados sobre la entidad a la que sean trasladados, a través de las páginas web de Coomeva, la de la Superintendencia Nacional de Salud y las de las EPS receptoras.

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En la misma resolución, la Supersalud ordenó a Coomeva que, en un plazo máximo de 10 días, contados desde que la resolución quede ejecutoriada, presente un cronograma no superior a tres meses para realizar la depuración y conciliación de la cartera con las IPS. Terminado el proceso de depuración y conciliación, deberá presentar el plan de pagos.

La EPS deberá, además, garantizar el servicio a todos sus afiliados en los tres departamentos, hasta la fecha en que sean trasladados a las EPS receptoras.

Fallas en el servicio de coomeva eps

De acuerdo con la resolución que dejó en firme la decisión de retirar la operación de Coomeva en estos tres departamentos, las PQRD de estas EPS se incrementaron en el 51,3 por ciento entre enero y septiembre de 2018, comparado con igual periodo de 2017.

La mayor queja de los usuarios entre enero y septiembre de 2018, que es el periodo mencionado en la Resolución, fue por la restricción en el acceso a los servicios de salud (por falta de oportunidad, el 57,95%; y por demoras en las autorizaciones, el 31,33%).

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Otras quejas son por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo, el no reconocimiento de las prestaciones económicas, deficiencia en la atención en salud y falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recurso humano y físico para la atención.

Coomeva ocupa el segundo lugar en quejas, dentro de las 13 EPS del Régimen Contributivo en el país.

Además, incumple el porcentaje de cobertura de la red prestadora de baja y alta complejidad y de especialidades básicas (tiene 83,97 sobre 100).

Tampoco cumple los indicadores de fórmulas médicas entregadas de manera completa y fórmulas médicas entregadas de manera oportuna.

Le falta cobertura de red de los servicios de medicina y odontología general, programa de promoción y prevención y laboratorio clínico. Se limita así el acceso a estos servicios como puerta de entrada al sistema de salud.

También tiene fallas en la cobertura de red para especialidades básicas como pediatría, cirugía general, medicina interna, ginecobstetricia y obstetricia hospitalaria.

Sigue, además, el incumplimiento del porcentaje de municipios con cobertura de servicios como UCI adultos, UCI pediátrica y UCI Neonatal; para el programa de cáncer se incumple en los servicios de quimioterapia, radioterapia, hematología, oncología pediátrica; también en el programa de VIH infectología e inmunología; el programa de reumatología y ortopedia-traumatología; diálisis y el programa de hemofilia y laboratorio clínico de alta complejidad.

CRÍTICOS Aspectos financieros

De acuerdo con un informe del contralor designado por la Supersalud para la EPS, a la fecha de la resolución 3796 de 2019, aún persistían pérdidas del ejercicio, altos niveles de endeudamiento, insuficiencia patrimonial e insuficiencia en la inversión de las reservas técnicas.

Estas condiciones indican la existencia de una duda importante sobre la habilidad de la entidad para continuar como negocio en marcha y ocasionando que se encuentre inmersa en causal de liquidación.

Tutelas y procesos jurídicos contra coomeva eps

En el periodo enero a septiembre de 2018, Coomeva fue notificada de 12.181 acciones de tutela POS y 2.973 NO POS.

Entre enero y septiembre de 2018 fue notificada de 1.238 incidentes de desacato a tutelas.

A septiembre de 2018, la entidad reportó una cuantía de procesos jurídicos notificados en su contra por $890 mil millones de pesos. Los procesos jurídicos que están en firme, fallados en su contra, suman $21 mil millones.

Entre 2016 y 2018 se le han impuesto 53 sanciones a la EPS, por 6 mil millones de pesos. Los principales motivos: incumplimiento en la prestación del servicio de salud, en el reporte de información y en el acatamiento de órdenes de la Supersalud.

A octubre se reportaron cuentas embargadas por $10.000 millones. La cuenta por cobrar sobre embargos judiciales a octubre de 2018 es de $117 mil millones.

Por qué esos tres departamentos

Para ver en dónde están fallando más las EPS, se mide su desempeño por departamento.

En este caso se evidenció que en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca no garantiza las condiciones de calidad, oportunidad, accesibilidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

Otra medición se hace tomando los servicios de la EPS, en este caso Coomeva, en todos los departamentos, y mirando en cuáles está fallando más.

Se encontró la mayor deficiencia en los tres departamentos anunciados.

En cuanto al desempeño se encontró que en los departamentos de Meta y Cauca presenta la más baja calificación frente a las otras EPS.

En el departamento de Cundinamarca, es la segunda con más bajo desempeño, de un total de 15 EPS; debido en parte al alto tiempo de atraso de la cartera con las IPS.

El Ministerio de Salud y Protección Social, publicó el proyecto de decreto mediante el cual reglamento todo lo relacionado a la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica contenida en el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social (Decreto 780 de 2016).

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Inicialmente, hay que señalar que este acto administrativo se da como resultado de lo estipulado en el Plan Nacional de Desarrollo 2019 – 2022 (artículo 246), en el que se indica que el Ministerio de Salud debe adoptar el mecanismo electrónico que desarrolle la interoperabilidad de la historia clínica de manera tal que se garantice que los prestadores compartan los datos vitales que defina el Gobierno Nacional así como “la autenticidad, integridad, disponibilidad y fiabilidad de los datos relacionados con la atención en salud” y utilizar las técnicas necesarias que minimicen el riesgo a la suplantación, alteración, pérdida de confidencialidad y cualquier acceso indebido o no autorizado a la misma.

Además, en el parágrafo del mencionado artículo se determina que a partir de la entrada del PND, el Ministerio de Salud tendría un término de doce (12) meses, para adoptar la reglamentación necesaria.

Principios de la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica

En primer lugar, el proyecto de decreto estipula los siguientes 9 principios que se aplicarán en la interoperabilidad de la historia clínica

1. Confidencialidad. Los datos interoperables se manejan y conservan con criterios de reserva, privacidad y deben contar con mecanismos de protección para todos los procesos informáticos.
2. Disponibilidad. Es la característica de la información contenida en la historia clínica que permite que ésta sea accesible y utilizable cuando se requiera.
3. Enfoque en el usuario. La interoperabilidad está dirigida a apoyar la continuidad y la seguridad de la atención en salud al usuario.
4. Integridad. Los datos interoperables deben corresponder a la realidad de los hechos que se registran y capturarse en la fuente del dato y por lo tanto, deben ser fiables, completos, inalterados, consistentes, coherentes y unificados.
5. Intercambio. Los datos de la Historia Clínica deben estar disponibles a través de medios electrónicos con mecanismos de seguridad y privacidad.
6. Oportunidad. Disposición permanente de los datos interoperables de la Historia Clínica para la continuidad de la atención y la toma de decisiones.
7. Seguridad. Los datos que se generan o se consultan se deben manejar con las medidas técnicas que sean necesarias para garantizar la seguridad evitando su adulteración, pérdida, consulta o uso no autorizado.
8. Uniformidad. Los conceptos, definiciones y nomenclaturas son únicos, con el fin de permitir la integración de la información y la comparación de resultados.
9. Veracidad. Los datos se presumen reales, completos, exactos, actualizados, comprobables y comprensibles desde su generación y a través de su flujo en el proceso de interoperabilidad.

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¿Cuál será el conjunto de elementos de datos para la interoperabilidad?

De acuerdo con el acto administrativo, el conjunto de elementos de datos está conformado por cinco elementos.

Cabe aclarar que el conjunto de elementos de datos, comprende los elementos de datos de la historia clínica que se van a interoperar, con sus características y valores, los cuales son establecidos por el Ministerio de Salud y

1. Los elementos de datos de identificación de la persona usuaria de los servicios de salud.
2. Elementos de datos de contacto con el servicio de salud.
3. Los elementos de datos relacionados con el uso de las tecnologías en salud, como son: procedimientos en salud, medicamentos, dispositivos médicos, componentes anatómicos y los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud, entre otras.
4. Elementos de datos de los resultados del uso de las tecnologías en salud, que incluye resultados de valoración clínica y paraclínicos que conllevan a determinar el resultado obtenido u observado en la atención del usuario.
5. Otros elementos de datos que identifique el Ministerio de Salud y Protección Social.

Así mismo, el proyecto de decreto precisa que el conjunto de elementos de datos definidos para la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica no podrá ser modificado, reducido o adicionado por los actores que los generan, transportan, almacenan, disponen o usan, a excepción del Ministerio de Salud.

Procedimiento por definir…

Sin embargo, el proyecto de decreto aún no precisa cuál será el procedimiento para la administración del conjunto de elementos de datos para la interoperabilidad de datos de la historia clínica.

El proyecto de acto administrativo indica que será el Ministerio de Salud el que establezca el procedimiento para la administración del conjunto de elementos de datos y catálogos para la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica, de tal forma que sean únicos en el Sistema Integrado de Información de la Protección Social – SISPRO.

Además, el conjunto de elementos de datos y catálogos estandarizados para la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica son de uso obligatorio por todos los actores. El Ministerio de Salud y Protección Social dispondrá el medio para su consulta y uso.

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Finalmente, el Ministerio de Salud definirá el modelo de operación de la interoperabilidad, las estrategias de fortalecimiento del Talento Humano en Salud, la gobernanza de los datos y los demás medios que se requieran para adoptar el mecanismo de interoperabilidad.

¿A quiénes aplicará la norma?

Por otra parte, el acto administrativo indica que la normatividad será aplicable a los siguientes actores de la interoperabilidad:

1. Los Prestadores de Servicios de Salud.
2. Las Entidades Promotoras de Salud y demás Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en salud.
3. Secretarías, Institutos, Direcciones y Unidades Administrativas, departamentales, distritales y locales de salud.
4. Las compañías de seguros para accidentes de tránsito, pólizas de hospitalización y cirugía o cualquier otra protección en salud.
5. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES.
6. Las Administradoras de Riesgos Laborales – ARL.
7. Los demás actores que en el marco de sus funciones constitucionales o legales deben interoperar datos de la historia clínica y se señalen expresamente por el Ministerio de Salud.

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¿Qué responsabilidades tienen los actores?

Para la interoperabilidad de datos de la Historia Clínica, el proyecto de decreto establece las siguientes responsabilidades para los actores:

1. De los Prestadores de Servicios de Salud.

• Adecuar sus propios instrumentos de registro para la generación de datos.
• Contar con soluciones tecnológicas para disponer los datos necesarios en el mecanismo de interoperabilidad.
• Verificar la consistencia de los datos, previo a su disposición en el mecanismo de interoperabilidad.
• Disponer permanentemente los datos de las atenciones realizadas en el mecanismo de interoperabilidad.

2. De los demás actores de la interoperabilidad

• Adecuar sus propios instrumentos de registro para el uso de los datos.
• Contar con soluciones tecnológicas para acceder los datos necesarios en el mecanismo de interoperabilidad.
• Validar los datos dispuestos en el mecanismo de interoperabilidad, de acuerdo a su propia información y sus competencias.
• Disponer permanentemente los datos adicionales, propios del ejercicio de sus competencias, requeridos por el Ministerio de Salud.

Documentos adjuntos

Durante la presentación de la Ley 1980 del 26 de julio de 2019, de Tamizaje Neonatal, el presidente Iván Duque destacó que la norma permite que “podamos tener toda la capacidad científica y analítica para detectar, de manera temprana, enfermedades que pueden afectar estructuralmente su calidad de vida”.

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El presidente aseguró que el acceso a servicios del tamizaje neonatal “era un privilegio de pocos”, al que solo tenían acceso familias con ingresos cómodos. 

Sin embargo, con la sanción de la Ley que democratiza este examen, aseguró el Jefe de Estado.

“Estamos dando el salto de equidad, al convertir esto en política pública que está al alcance de cualquier niño y de cualquier familia”, sostuvo Duque.

El tamizaje neonatal es un conjunto de exámenes que buscan detectar, de manera temprana, alteraciones que afectan la salud y desarrollo desde el nacimiento.

Con los exámenes, se logra determinar algunas enfermedades antes de que produzcan signos o síntomas, y estas enfermedades suelen tener un gran impacto negativo en la supervivencia, en la calidad de vida o, potencialmente, producir algún tipo de discapacidad.

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Avance hacia prevención de enfermedades

Asimismo, Duque resaltó que con esta legislación se avanza en la detección primaria de cualquier riesgo en la salud de un recién nacido.

 “(La ley) significa también prevenir enfermedades futuras, porque nos permite tomar las medidas indicadas, y eso también tiene una repercusión en el sistema integral de salud pública una sociedad”, indicó Duque.

Además Duque resaltó que a futuro el tamizaje neonatal puede impactar positivamente las finanzas del sistema del salud.

“Y eso también puede repercutir en no dejar que ciertas enfermedades prosperen y se extiendan a través del tiempo, y después terminen impactando, además, financieramente, sobre el sistema de salud”, concluyó el presidente.

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