La violencia como determinante social de la salud

“Es fundamental llegar a esa Colombia profunda que adolece de una red médica integral, capaz de brindar servicio a las comunidades. Hoy, tenemos 600 municipios sin puestos de salud en su zona rural y 300 carecen de algo tan básico y necesario como salas de parto”⁽¹⁾ (subrayas nuestras)

Expone como uno de los argumentos para la defensa de la propuesta a la reforma a la salud socializada ante la Primera Asamblea de Gobernadores de Colombia, la ministra Carolina Corcho.

Como manifiesta David Lara Ramos ⁽²⁾ En ese discurso de “la Colombia profunda” quedó claro que es una geografía que va más allá de pueblos o casquetes urbanos”, Y adiciona “Territorios en los que mandan otros y en los que mucha gente cree que ese es el Gobierno que les corresponde. Lugares en los que “Crecen la rabia y las orquídeas por parejo”, como dice el poeta Juan Manuel Roca…”

La Colombia profunda y el condicionamiento de la violencia

Pero la Colombia Profunda, no solo se encuentra en los municipios alejados, ¿lejos de qué?, tal vez de Bogotá, de los burócratas que no conocen si no las cuatro paredes de su oficina y aún así se atreven a legislar, a vigilar y controlar el resto de país; pero olvida la ministra a los desempleados, pobres, a los que viven del rebusque.

“Hay una Colombia profunda de la que mucho hemos oído hablar, pero muy poco conocemos. Se trata de esos 21 millones de colombianos que son pobres y les toca vivir con menos de $331.668 al mes; de esos 7,5 millones de colombianos que no tienen recursos para alimentarse bien diariamente; de esos 2 millones de hogares que están comiendo sólo dos veces al día, de esos 210.000 que lo hacen una sola vez y de esos 25.058 que ni con una comida diaria pueden contar.

Esa Colombia profunda, son los 3,4 millones de colombianos que se encuentran desempleados; ese 49% de la población trabajadora que es informal y no cuenta con garantías laborales; esos más de 100.000 niños y jóvenes que no volvieron a clases tras la pandemia; …………. (sin contar con los millones de muertes que nos ha dejado el conflicto armado interno del que es responsable guerrillas, narcotraficantes y organizaciones criminales)” ⁽³⁾

La Colombia Profunda, está en las condiciones de abandono que está, por otras condiciones, y una de ellas, que es el detonante para que los determinantes sociales de la salud, que se mencionan en el artículo 7º de la reforma, no sean realidad, ni la seguridad alimentaria, ni el acceso al agua potable, a una vida digna, que las poblaciones gocen de electricidad, trabajo, educación, convivencia pacífica, de salud,
y esa la VIOLENCIA, generada por los actores violentos de país.

Violencia y servicios de salud

“El ataque a los servicios de salud como manifestación directa: Los ataques a la misión médica incluyen: asesinatos a personal de salud; amenazas; secuestros; ataques a infraestructura; ataques a transporte sanitario; entre otros. Adicional a lo descrito, las afectaciones pueden estar orientadas al impedimento de las actividades de atención, control, prevención de enfermedades y promoción de la salud, lo que tiene, efectos sobre los determinantes sociales de la salud (DSS), y efectos directos sobre el estado de salud”. ⁽⁴⁾

La Colombia para la que no hay presencia del estado, está sometida al secuestro en sus propios territorios, tanto para los que allí viven, como para los que pretendan entrar al territorio a adelantar tareas sociales como las de las misiones de salud.

“Por ejemplo, las promotoras de salud y las parteras son objetivo táctico de los actores armados con el fin de desarticular el liderazgo en la comunidad” ⁽⁵⁾

El control territorial y la salud

“El comisionado Franco hizo hincapié en que la mayor cantidad de población afectada por el conflicto es pobre, rural y joven, y que a esto se le suma la complicación del control territorial: “Los diversos grupos armados hacían y siguen haciendo un control del tránsito de las personas, con toques de quedas que impidieron la movilización para recibir atención médica. Recuerdo el caso de un niño en Arauca, que lo mordió una serpiente y murió porque no pudieron llevarlo al hospital por el toque de queda, además de todas las mujeres que tenían los partos en las noches y debían esperar o parir en sus casas”. ⁽⁶⁾

“…carecen de algo tan básico y necesario como salas de parto…” que menciona la ministra, esas salas de parto, no existen porque los grupos armados no lo permiten, ni siquiera a los hospitales les es recomendable construir centros de salud en veredas y corregimientos, a más que si los hubiere no habría personal médico que las atendiera por lo peligroso de estar en esos sitios.

“En los últimos 25 años se han reportado 5000 ataques o afectaciones a instituciones educativas, centros de salud, carreteras o bienes civiles. En el informe del CNMH se recopilaron experiencias que evidencian el ataque a las actividades de la salud y, por lo tanto, a la misión médica” ⁽⁷⁾

“Efectos sobre la infraestructura y servicios públicos: La interrupción del suministro de energía eléctrica, por ejemplo, se convirtió en una estrategia utilizada por los insurgentes para presionar, intimidar y controlar la población. La energía eléctrica es un insumo esencial para el funcionamiento de varios servicios de salud, como diagnóstico, salas de cirugía, equipos de imágenes diagnósticas” ⁽⁸⁾

“La violación de la neutralidad de la misión médica se vio comprometida en la mayoría de las situaciones narradas debido al uso abusivo de las instalaciones por parte de los actores armados y a la utilización de los puestos de salud como sitios de observación militar. Por lo tanto, las instituciones no son protegidas ni respetadas, y el médico queda expuesto a manejar estas situaciones que ponen en riesgo su vida” ⁽⁹⁾

La violencia en los campos se puede resumir en la afectación a toda la cadena que interviene en el sistema de salud, convirtiéndose en el factor determinante de impedimento para que el sistema tenga un recurso humano que no le de miedo prestar servicio en los pueblos y campos del país, que el acceso directo a los servicios de salud se pueda prestar con calidad, que los hospitales cuenten con el personal idóneo y adquieran la tecnología que les ayude a salir del atraso, que la promoción y mantenimiento de la salud, reforzado con una atención primaria fuerte, se convierta en la verdad del sistema, con políticas que verdaderamente desarrolle con homogeneidad el sistema y el colombiano no tenga barreras de acceso, diferentes a la violencia, cuyas consecuencias se resumen a continuación:

Dimensión aspectos afectados por la violencia en Colombia

Recurso humano

• Ataques directos a trabajadores del sector: homicidio; lesiones.
• Afectación en el estado emocional y de salud mental de trabajadores del sector
• Limitaciones para vinculación de recurso humano por miedo;
• Alta rotación de personal
• Temor del personal a ser asociados con algún actor del conflicto.
• Interrupción del adiestramiento y la supervisión
• Desplazamiento y exilio de trabajadores del sector

Acceso a servicios

• Menor acceso geográfico (destrucción de vías, impedimento para transportarse)
• Menor acceso económico
• Menor acceso social
• Limitaciones del acceso por confinamiento (minas antipersona, prohibiciones para la movilización)

Equipamiento y suministro:

• Aumento de demanda atención por afectados Limitación en el acceso a medicamentos;
• Limitación de acceso a nuevas tecnologías; Incapacidad para mantener cadena de frio (vacunas)

Actividades de atención, prevención y promoción de la salud

• Limitaciones para la realización de programas de prevención y control de actividades, de distintas enfermedades; actividades de fortificación alimentaria
• Requerimiento de mayor inversión para atención de necesidades de salud de población desplazada.
• Posible desbordamiento de las capacidades de los servicios de salud para atender a la población, según el sitio de llegada de desplazados.
• Aumento de la demanda de atención por acciones del conflicto
• Interrupción de la vigilancia y los sistemas de información sanitarios.
• Concentración de los programas en una sola enfermedad (como la malaria) o una única intervención (como la vacunación)
• Mayor urbanización de la prestación de atención de salud

Formulación e implementación de Políticas de Salud

• Debilitamiento de participación en ámbitos relacionados con formulación de políticas o exigibilidad de derechos.
• Debilitamiento de la capacidad nacional para intervención y vigilancia en el escenario local
• Incapacidad para controlar y coordinar las actividades de distintos organismos
• Limitación en la información sobre la cual basar las decisiones
• Menos participación en los debates sobre políticas en el plano local e internacional ⁽¹⁰⁾

Ahora la expresión de la ministra de “…esa Colombia profunda que adolece de una red médica integral, capaz de brindar servicio a las comunidades…” carece igualmente de sustento, dado que la ley previó la figura de referencia y la contrarreferencia, entendida como el traslado del usuario-paciente a instituciones de mayor complejidad para velar por la recuperación de la salud, en una institución que pueda darle solución con resolutividad a su problema de salud.

Lo anterior quiere decir que un habitante de una vereda de la mas apartada y si se quiere profunda del país, debe ser remitido al hospital de mayor complejidad de la ciudad mas cercana para respetarle el acceso a la salud, es remitido, en compañía de un familiar, sin costo alguno, hasta para el acompañante en un hotel de paso, donde se aloja y tiene alimentación y lavado de ropa, sin pagar un solo peso

Para el año 2022, el número de atenciones a las personas remitidas a las grandes ciudades fue de ciento noventa y cuatro millones trescientos ochenta y ocho mil quinientos veintiséis (194.388.526) ⁽¹¹⁾, lo que demuestra que los colombianos de la Colombia Profunda, si han podido acceder al servicio de salud.

Conclusiones:

• Los colombianos si están accediendo a los servicios de salud, al ser remitidos desde lugares apartados de las grandes ciudades.
• La violencia no permite el desarrollo del sistema nacional de salud, muestra de ello son los ataques a la infraestructura, personal y misiones médicas.
• Mientras no se acabe con la violencia, la propuesta de reforma, en caso de aprobarse, de prestar mejores servicios en la Colombia Profunda será otra frustración más para el país.

Jorge Nicolás Olano Mejía es el Gerente de Activa SAS: 28 años de ejercicio del derecho, 25 asesorando y dirigiendo el sector de la salud, 10 años en la banca y la asesoría empresarial en temas societarios, de gobierno corporativo e innovación. Es abogado de la Universidad de Medellín, con maestría en derecho mixto de la misma alma mater y candidato a Doctorado en derecho.

Bibliografía

1 https://diariolalibertad.com/sitio/2023/02/08/es-fundamental-llegar-a-esa-colombia-profunda-que-adolece-deuna-red-medica-integral-afirmo-la-ministra-de-salud/
2 https://www.las2orillas.co/que-es-eso-de-la-colombia-profunda

3 Orozco Carmona Santiago. https://alponiente.com/colombia-profunda/
4https://www.ins.gov.co/Direcciones/ONS/ResumenesEjecutivos/informe2009ConsecuenciasdelConflictoArmadoenSaludenColombia.
5 Urrego-Mendoza, Diana Zulima. (2015). Conflicto armado en Colombia y misión médica: narrativas médicas como memorias de supervivencia. Revista de la Facultad de Medicina, 63 (3), 377- 388 https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n3.45209
6 https://web.comisiondelaverdad.co/actualidad/noticias/verdad-de-la-salud-en-el-conflicto-armado-una-medicinapara-la-paz

7 6 Ibidem
8 Ibidem
9 Ibidem

10 Fuente: adaptación del equipo de trabajo del ONS, desde Krug E, Dahlberg L, Mercy J, Zwi A. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. 2003;(588)

11 Tablero de control de prestaciones de servicios (Personas únicas atendidas y número de atenciones) por ciudad de prestación, edad y tipo de atención, según residencia de personas y entidad administradora de planes de beneficios (EAPB) SISPRO.