La simplicidad de la ironía: combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón
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La simplicidad de la ironía: combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

FDA otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab en cáncer de pulmón.

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La simplicidad de la ironía combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

Recientemente la FDA (Federal Drug Administration, US) otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab (Ipi/Nivo) en cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o metastásico carente de alteraciones genómicas en EGFR y ALK. Esta solicitud se hizo con base en los datos de la parte uno del experimento clínico CheckMate-227, un estudio fase III que evaluó la combinación descrita versus quimioterapia en sujetos sin tratamiento previo.

La información presentada durante el congreso SITC 2020 (Society for Immunotherapy of Cancer) demostró que el régimen Ipi/Nivo generó una supervivencia global (SG) de 17.2 meses versus 14.9 meses para el grupo control en aquellos pacientes con expresión de PD-L1 ≥1% (HR 0.79, IC 97.72% 0.65-0.96; P= 0.007). De igual forma, la combinación Ipi/Nivo tuvo una supervivencia anual del 40% en comparación con 33% para la quimioterapia convencional.

Entre los casos con expresión de PD-L1 ≥50%, la SG en el grupo de inmunoterapia en combinación, entre quienes recibieron Nivo solo y quimioterapia fue de 31.2, 18.1 y 14 meses, respectivamente. Así mismo, la mediana de duración de la respuesta (DR) en estos brazos fue 21.8, 17.5 y 5.8 meses, correspondientemente. La tasa de respuesta global (TRG) también fue favorable para el grupo tratado con Ipi/Nivo (35%), incluyendo respuestas completas (RC) en el 5.8% de los pacientes y parciales (RP) en el 30.1%. Para la monoterapia con Nivolumab la TRG fue 27.5% (RC 3% y RP 24.5%).

Finalmente, la quimioterapia convencional tuvo una TRG del 30% (RC 1.8% y RP 28.2%). En términos de seguridad, los eventos adversos relacionados con el tratamiento ocurrieron con menor frecuencia en quienes recibieron inmunoterapia, sin embargo, la combinación de esta generó un mayor número de interrupciones en el tratamiento (18% para la combinación Ipi/Nivo, 12% para Nivo y 9% para la quimioterapia).

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Durante los últimos tres años hemos obtenido información divergente de los estudios CheckMate-012, 568, 817 y 227, demostrando una supervivencia libre de progresión (SLP) para pacientes expuestos a la combinación Ipi/Nivo que osciló entre los 7.2 y 17.1 meses. A pesar de los resultados descritos recientemente para el estudio CheckMate-227, persiste la controversia alrededor de su diseño adaptativo, por la revaloración dinámica de los desenlaces primarios, el ajuste del tamaño muestral, el uso del TMB (Tumor Mutation Burden) como biomarcador potencial no armonizado, y la selección final del PD-L1 como predictor para la selección de la población blanco, particularmente para los sujetos con un resultado positivo (especialmente cuando no hubo eficacia para aquellos con un nivel de expresión de PD-L1 entre 1-49%).

Este experimento aleatorizó 1.739 pacientes no seleccionados de acuerdo con la expresión de PD-L1; no obstante, el 68% de los pacientes asignados al azar (N = 1.189) tenían tumores con expresión positiva (usando el monoclonal 28-8 Dako). Tempranamente, y según los datos emergentes del estudio CheckMate-568 con respecto a la correlación entre el TMB alto y la eficacia,  se modificó el protocolo del CheckMate-227, y la SLP (evaluada mediante una revisión central independiente y cegada) estratificada por el subtipo histológico del tumor en pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb (por el ensayo FoundationOne-CDx) independientemente de la expresión de PD-L1 se agregó como desenlace final coprimario. El otro desenlace coprimario seleccionado fue la SG según la expresión de PD-L1.

De los 1.739 pacientes incluidos en el ensayo clínico, solo 1.004 (58%) tuvieron resultados válidos para evaluar el TMB. De ellos, el 44% tuvo un TMB alto (24% de la población con intención de tratar), y solo 299 fueron seleccionados para evaluar la SLP. Además, no se permitió el entrecruzamiento entre los grupos (cross over), pero ≈30% de los pacientes asignados al brazo de quimioterapia recibió inmunoterapia posteriormente.

La combinación Ipi/Nivo en la población con TMB alto se asoció con una mayor SLP (7,2 frente a 5,5 meses; HR 0.58, IC97,5%, 0,41 a 0,81; P<0,001) y un aumento en la TRG (45% versus 27%) en comparación con la quimioterapia. El beneficio en la SLP fue para todos los subgrupos de TMB-alto independientemente de la expresión de PD-L1 [≥1% HR: 0.62 (IC 95% 0.44-0.88) o <1% HR 0.48 (IC 95% 0.27-0.85)]; sin embargo, inicialmente no se informó el porcentaje de pacientes con tumores que tuvieron un PD-L1 ≥50%, no hubo una influencia significativa para la histología escamosa (HR 0.63  IC 95%, [0.39–1.04]), entre las mujeres (HR 0.70 IC 95% [0.41–1.20]) y según el estado funcional basal  (PS 0, HR 0.62; IC 95% [0,38–1,02]; PS 1, HR 0.55; IC 95% [0,38–0,80]). También vale la pena resaltar que las curvas para la SLP se cruzaron durante los primeros cuatro meses del tratamiento, sugiriendo que un segmento de los pacientes con TMB alto tiene riesgo de hiperprogresión.

El corte de los datos para el CheckMate-227 reportado en 2018 mostró que el HR para la SG en los expuestos a Ipi/Nivo versus la quimioterapia en presencia de un TMB ≥10 Mut/Mb fue 0,77 (IC 95% 0,56-1,06) con una mediana de 23.3 meses versus 16.7 meses, respectivamente. De forma similar, el HR que comparó el mismo desenlace en quienes tuvieron un TMB <10 Mut/Mb fue 0.78 (IC 95% 0,61-1,00), no significativo y comparable a la contraparte de TMB alto, hallazgo que sugirió un valor pronósticopara el marcador en lugar de predictivo. Sobre la base de la falta de beneficio estadístico usando este sistema operativo para estratificar a la población con beneficio, se retiró la solicitud de aprobación regulatoria.

Posterior a la obtención de los resultado de los estudios Keynote-189 y 407, el CheckMate-227 tuvo una nuevo escalón para el análisis de la información (incluyendo el 32% de la población inicial) entre la combinación Ipi/Nivo (N = 187) versus Nivo más quimioterapia (N = 177) o a quimioterapia sola (N = 186). De este corte se encontró que los pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb y expresión de PD-L1 <1% tuvieron una SLP más prolongada con Nivo en combinación con quimioterapia (6.2 meses frente a 5.3 meses, HR 0.56, IC 95% 0.35-0.91) o ipilimumab (7.7 meses frente a 5.3 meses, HR 0.48; IC 95% 0,27- 0,85) en comparación con la quimioterapia sola.

La TRG también fue mayor (61% frente a 37% y 21%, respectivamente). Por el contrario, en el subconjunto de pacientes con TMB <10 Mut/Mb y PD-L1 <1%, la adición de nivolumab a la quimioterapia o al ipilimumab no pareció tener ningún beneficio sobre la SLP en comparación con la quimioterapia sola (HR 0.87, 95% IC 0.57-1.33 para nivolumab más quimioterapia y HR 1.17, IC 95% 0.76-1.81 para combinación Ipi/Nivo).

Otros estudios en curso que están evaluando el papel de la combinación Ipi/Nivo con o sin quimioterapia son el CheckMate-877 (fase IIIB/IV) con múltiples cohortes (NCT02869789), y el recientemente presentado CheckMate-9LA (NCT03215706). Por otra parte, el estudio CheckMate-817 está valorando la eficacia de la dosis flat de nivolumab (240 mg cada 15/día) más ipilimumab (1 mg/kg c/6 semanas) hasta la progresión en pacientes con carcinoma de pulmón sin importar el nivel de expresión del PD-L1 (brazo A). El mismo experimento está valorando la combinación descrita en poblaciones especiales (cohorte A1, pacientes con VIH, pacientes con metástasis cerebrales y sujetos con insuficiencia renal o hepática) y en aquellos previamente tratados con una línea usando platino (cohorte B). En el mismo sentido, la cohorte C valorará la eficacia de la combinación Ipi/Nivo en pacientes con tumores que presentan TMB alto (≥10 Mut/Mb) sin considerar la expresión de PD-L1.

Por el momento solo se han informado datos preliminares de la cohorte A, que incluyó 391 pacientes sin tratamiento previo, la mayoría fumadores (91%) con adenocarcinomas (72%). La expresión de PD-L1 ≥1% se informó en el 49%, incluidos un 18% con expresión de PD-L1 ≥50%. El TMB evaluado uniformemente por FoundationOne CDx (39% de los pacientes/N = 151) resultó alto en el 48% de los casos. El 32% de los pacientes tuvo eventos adversos mayores que grado 3, la mediana de SLP fue de 6 meses y la TRG fue del 35%, datos similares a los informados en el estudio CheckMate-227. La evaluación de eficacia discriminada por el nivel de expresión de PD-L1 demostró una mejor TRG y SLP cuando el nivel fue ≥1% frente a los tumores negativos (41% versus 28% y 8.1 versus 5.3 meses, respectivamente), así como en TMB alto versus bajo tumores (54% frente a 29% y 10,9 frente a 4,2 meses).

De cara al próximo congreso ASCO 2020 (American Association of Clinical Oncology) ya se conocen los resultados del estudio MYSTIC que valoró la efectividad de la combinación de Durvalumab/Tremelimumab (Durva/Treme) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico. En este, un análisis exploratorio que valoró la supervivencia de acuerdo con los niveles de TMB (≥16 Mut/Mb) en ctDNA encontró que su elevación se correlacionó con una SG de 16.5 meses con la combinación Durva/Treme versus 10.5 meses para la quimioterapia (HR 0.62, IC 95% 0.45-0.86). La SG a 2 años en la población con alto bTMB fue del 39% con la combinación, del 30% con durvalumab monoterapia y del 18% con quimioterapia, datos equiparables al CheckMate-227.

Hace pocos días se liberaron los resultados del estudio CheckMate-9LA que comparó la efectividad de Nivo (360 mg c/3 semanas) más Ipi (1 mg/kg c/6 semanas) más 2 ciclos de quimioterapia (N = 361) versus 4 ciclos de quimioterapia (N = 358) estratificando la población por el nivel de expresión de PD-L1, el sexo y la histología (escamosa versus adenocarcinoma). Aquellos en el brazo de quimio más Ipi/Nivo recibieron la inmunoterapia hasta la progresión, al presentar toxicidad inaceptable o por 2 años. El triplete prolongó significativamente la SG (HR 0.69, IC 96,71% 0.55-0.87; P = 0.0006), alcanzando una mediana de 15.6 meses versus 10.9 meses para la quimioterapia. La tasa de SG a 1 año para la combinación de quimio-inmunoterapia y quimioterapia fueron del 63 y 47%, respectivamente. Con una mediana de seguimiento limitada (inferior a los dos años), los desenlaces primarios y la toxicidad (47% G3-4 para el triplete) parecen proyectarse de forma similar a los descritos para el CheckMate-227 y 817.

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Con la información a la mesa, ¿está nuestra práctica oncológica lista para usar la combinación Ipi/Nivo o Ipi/Nivo/quimioterapia como alternativas a la primera línea de tratamiento que contempla los regímenes de los estudios Keynote-189 y 407, y del IMPOWER-150? a partir de la evidencia cabe mencionar que la reducción del riesgo de muerte derivada de los estudios CheckMate-227, CheckMate-9LA, Keynote-189, Keynote-407, y del IMPOWER-150 fueron: 21, 31, 44, 36, y 21%, respectivamente. Dado que la actualización del estudio Keynote-189 incluye una mediana de seguimiento de 23.1 meses, periodo tras el cual la SG para la combinación de Carboplatino/Pemetrexed/Pembrolizumab fue de 22 meses (19.5-25.2 meses) y la SLP fue de 9 meses (8.1-9.9 meses), ambos independientes de la expresión de PD-L1 o la presencia de metástasis hepáticas y cerebrales, queda pendiente definir cuál es el segmento para el combo Ipi/Nivo con o sin quimioterapia. Muchos creímos que serían aquellos pacientes con PD-L1 ˂1% con TMB alto, pero la FDA no lo consideró así, en contraposición se inclinó por aquellos con expresión positiva de PD-L1 sabiendo que aquellos que tuvieron niveles entre 1-49% no presentaron beneficio para la SG (HR 0.94, 15.1 meses para ambos el combo de inmunoterapia versus quimioterapia). Ahora bien, la toxicidad >G3 en el estudio Keynote-189 fue 71.9% versus 33% para el CheckMate-227, sin mayor variación en la tasa de descontinuación por efectos adversos (11.9 y 12%, respectivamente).

Considerando la importancia de la relación riesgo/beneficio, le doy mayor credibilidad a la combinación Ipi/Nivo del estudio CheckMate-227, creyendo en su utilidad potencial para pacientes con PD-L1 ≥50%, para aquellos con PD-L1 ˂1%/TMB ≥10 Mut/Mb, y en poblaciones especiales (ancianos con exposición al tabaco y comorbilidad múltiple). Todo esto depende del tiempo, y podría cambiar si la combinación Ipi/Nivo ± quimioterapia mejora la cola de la curva de SG, aumentando el número de supervivientes a largo plazo. La simplicidad de la ironía…

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Un Nuevo Tejido Sectorial

Las nuevas dinámicas del sector va más allá de un acuerdo de voluntades o una negociación de precios hacia sinergias de valor e integración sistémica con racionalidad científica.

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Hace 3 meses escribí en este mismo espacio sobre la farmacoeconomía intervencionista, una naciente variante de la farmacoeconomía enfocada en mejorar el costo de los medicamentos innovadores optimizando su acceso y seguridad a través de diferentes estrategias. Si bien esta es una propuesta interesante para los actores del sistema de salud, especialmente en el espectro del alto costo, es una intervención que será de implementación gradual y difícil por múltiples motivos, especialmente por la necesidad de una adopción cultural y por la presión ejercida desde la industria farmacéutica.

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Es importante mencionar que aún antes de la pandemia el escenario del sistema de salud traía una dinámica de cambio ejercida por factores económicos, pero también por unos resultados en salud no concordantes con la pendiente del costo incremental, especialmente para las nuevas tecnologías en salud. La pandemia, al llevar la macro y microeconomía al precipicio aumentó la aversión al riesgo en los sistemas de salud debido a la clara imposibilidad del sostenimiento financiero, mucho más en algunas especialidades como la oncología.

Los prestadores de la alta especialidad tanto institucionales como independientes usualmente acostumbrados a la medicina del episodio y del volumen han empezado a notar nuevas tendencias en el relacionamiento con los aseguradores y otros actores del sector.

Los aseguradores apalancados en la fortaleza de su estructura de procesos, pero tradicionalmente aislados de la profundidad científica están empezando a construir un tejido médico enfocado en una evaluación avanzada de las intervenciones en salud, en mejores mediciones y en una óptima integración holística del riesgo.

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No me refiero a una reduccionista contención de costos mediante protocolos, me refiero al diseño y ejecución de una estructura integrativa robusta y multidimensional que pretende:

a. Obtener datos sistémicos para la evaluación del contexto regional para una enfermedad y/o clúster de enfermedades (cáncer, por ejemplo). Esto permite determinar patrones de ejecución clínica.

b. Adaptar el estado del arte científico (entendido como cambiante y no siempre vinculado a la aprobación Invima) a las tendencias de uso verificables en la prestación y llevarlas a una auditoría superior basada en valor, no a la generación de glosas sin sentido.

c. Generar acuerdos de asociación basados en valor alcanzable y territorializado (más allá del tipo de contrato).

d. Crear cultura societaria con los prestadores a través de la desmitificación del volumen Vs el costo y enfocarse en los resultados en salud y la experiencia de servicio.

e. Crear una verdadera inteligencia de negocios en la alta especialidad destinada a medir el impacto de los puntos anteriores.

Lo anterior aún crea confusión en muchos prestadores ya que las estrategias derivadas de esta nueva cultura como son por ejemplo los acuerdos de estandarización basados en revisiones rápidas de evidencia, los modelos de pago ajustados a la condición clínica, las evaluaciones ágiles de desviación clínica aún son vistos por muchos como un atentado directo a la autonomía médica. Sin embargo, cuando detrás de estas intervenciones hay un equipo científico robusto que incluye pares, una metodología ajustada y una transformación cultural enfocada a la excelencia estas fricciones deberían desaparecer, al menos gradualmente.

Es importante mencionar que no solo a los prestadores compete entender lo que está sucediendo inicialmente en las especialidades monopólicas, es crucial también que la industria farmacéutica acostumbrada a un relacionamiento de BTB (es decir de venta directa) cambie a uno de visión futurista, integrándose a modelos avanzados enfocados no solo a una mejor negociación sino a la generación de proyectos conjuntos que beneficien a los pacientes y al sector. Hay algunos ejemplos en curso de programas de gestión inteligente de enfermedades apalancados mediante alianzas sectoriales que incluyen a prestadores, aseguradores, industria farmacéutica y sociedades científicas.

Ha llegado la hora de transformar no solo la forma en que se entregan los servicios de salud sino especialmente la forma en que se integran, las estrategias de medición y el valor generado en el mundo real. Esto también hace parte de la medicina exponencial de la cual hemos escrito en varias ocasiones.

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El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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La re-evolución de la industria farmacéutica – 12 gigantescos cambios que ya comenzaron (Primera parte)

No alcanza la vista para observar el futuro trascendental que viene para la humanidad de la mano de la industria farmacéutica.

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Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (5)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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