Giro previo de reclamaciones y auditoría integral – proyecto de resolución - CONSULTORSALUD
Conéctate con nosotros

Actualidad

Giro previo de reclamaciones y auditoría integral – proyecto de resolución

Publicado

el

El Ministerio de Salud y Protección Social presentó un proyecto de resolución que busca adicionar el Capítulo VI de la Resolución 1645 de 2016, en el que se definen los criterios técnicos y la metodología de cálculo del giro previo para las reclamaciones.

Giro previo de recursos al proceso de auditoria integral

La ADRES podrá implementar el mecanismo del giro previo al proceso de auditoría integral en los periodos que esta establezca para tal fin. Los cálculos de este valor se realizarán teniendo en cuenta la información correspondiente a cada entidad reclamante, conforme a la metodología establecida en el anexo técnico que usted podrá descargar al final de este artículo.

Parágrafo. La ADRES podrá realizar el giro previo a las reclamaciones que no tengan resultados de auditoría a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolución.

Identificación de las entidades reclamantes beneficiarias de giro previo

La ADRES semestralmente realizará la publicación en la página web del listado de entidades que pueden acceder al mecanismo de giro previo siempre y cuando estas cumplan con los siguientes requisitos:

1. Que durante los últimos dieciocho (18) períodos de radicación de reclamaciones de primera vez de paquetes que se encuentren certificados y pagados, la entidad haya radicado por lo menos en dos (2) periodos.

2. Que la entidad reclamante se encuentre habilitada en el Registro Especial de Prestadores de Salud al momento de la publicación del listado.

Requisitos para el giro previo de reclamaciones

El giro de recursos previo al proceso de auditoría integral procederá únicamente cuando la entidad reclamante cumpla los siguientes requisitos:

  1. Allegue autorización suscrita por su representante legal para deducir de los pagos que deba efectuar ADRES por cualquier concepto, los montos insolutos, cuando el valor aprobado en el proceso de auditoría integral de las solicitudes de reclamaciones resulte inferior al giro previo. La ADRES acudirá al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los valores, cuando a ello hubiere lugar producto del resultado de auditoría.
  2. Renuncia expresa de la entidad reclamante al cobro de cualquier tipo de interés y otros gastos, independientemente de su denominación, respecto de las solicitudes cuyo pago se efectúe. Parágrafo. Las entidades reclamantes para acceder al giro de recursos de manera previa a la auditoría integral, deberán remitir la autorización suscrita por su representante legal en los términos y formatos que para el efecto establezca la ADRES.

Requisitos de las reclamaciones

Para efectos del cálculo del valor del giro previo de las reclamaciones, la ADRES verificará el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Que corresponda a reclamaciones presentadas por primera vez.

 b) Que el valor pretendido por la entidad reclamante por el evento reclamado no supere los topes definidos en el Decreto 780 de 2016.

c) Que la reclamación se presente o haya presentado dentro de los términos definidos en la normativa vigente. d) Que resultado de la validación con las bases de datos de pólizas expedidas y siniestros pagados, dispuestas por las compañías autorizadas para expedir el SOAT, no se observe posible existencia de póliza vigente o de pagos cubiertos por dichas Aseguradoras con ocasión al mismo evento y a la misma víctima.

Cálculo del giro previo de reclamaciones

Giro previo de reclamaciones

 

La ADRES efectuará el giro previo teniendo en cuenta la identificación de las entidades reclamantes beneficiarias, el cumplimiento de los requisitos de las reclamaciones de que trata el artículo anterior y el anexo técnico que hacen parte integral de la presente resolución. Parágrafo 1. En todo caso, el valor del giro previo no podrá ser menor a 30 UVT calculadas a la fecha del giro previo.

Formato de giro previo

Las entidades reclamantes que se acojan a este mecanismo deberán diligenciar el formato que para el efecto adopte la ADRES y presentarlo dentro de los cinco (5) días siguientes al cierre del periodo de radicación correspondiente, con la respectiva firma del representante legal. Parágrafo. Para realizar el giro previo a las reclamaciones que no tengan resultados de auditoría a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolución, se deberá presentar el formato al que se refiere el presente artículo en los términos que para el efecto defina la ADRES.

Descargue: Giro previo reclamaciones – Proyecto resolución

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

Actualidad

Minsalud denuncia inadecuado manejo de las UCI

El ministro de Salud y Protección Social, Fernando Ruiz, denunció públicamente las irregularidades por mal manejo de las UCI que al parecer se han venido presentando en varia zonas del país.

Publicado

el

Minsalud denuncia inadecuado manejo de las UCI

El ministro de Salud y Protección Social, Fernando Ruiz, denunció públicamente las irregularidades por mal manejo de las UCI que al parecer se han venido presentando en varia zonas del país.

De acuerdo a la denuncia, hecha por el alto funcionario durante una sección realizada por la Comisión Segunda del Senado, sostuvo que  “hay un incentivo en muchos hospitales y clínicas particulares para mantener pacientes en áreas de cuidado intensivo más allá del tiempo que se necesita”.

También puede leer: Recaudo Cuentas Maestras para EPS y EOC será del 70% – Resolución 854 de 2020

Control al manejo de las UCI en el país

Lo que significa, en pocas palabras que a conveniencia de varios centros de salud se estaría empleando la ocupación de camas UCI para facturar por estos servicios. Algo al parecer ha prendido las alarmas del gobierno y los entes de control ante esta lamentable situación que fue calificada por el ministro de salud como “perjudicial para los servicios de salud”.

 “Se debe hacer el uso más eficiente de las UCI; en este momento tenemos un índice de ocupación en el país de entre el 50 y el 60 %, pero hay departamentos donde la tasa de ocupación está en el 70 y 80 %, en varias oportunidades por mala utilización”.

Razón por la cual, la Superintendencia de Salud anunció que extremará la vigilancia sobre la atención de pacientes en estas unidades y mediante una circular  012 de 2020 pide a las IPS, administradoras de planes de salud y a los entes territoriales “cumplir con los criterios de manejo clínico a los pacientes contagiados por covid-19”.

En el documento expuesto por la Superintendencia de Salud daría las siguientes instrucciones a  cada vigilado para la oportuna operación.

Instrucciones de la supersalud para el manejo de las UCI

Para el caso de las IPS públicas y privadas, es decir, clínicas y hospitales, deberán fortalecer los canales de comunicación con las entidades territoriales y con las entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB).

A las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, por su competencia de gestionar el riesgo en salud a su población afiliada, se les instruye a adelantar las respectivas auditorías concurrentes y de calidad que den cuenta de la pertinencia y oportunidad en el ingreso, estancia y egreso en hospitalización general o en alta complejidad, según sea el caso.

A las Secretarías de Salud de carácter departamental y distrital, la Superintendencia les recuerda que deben supervisar y garantizar el acceso a los servicios a la población pobre no asegurada a través de visitas de inspección y vigilancia para verificar la pertinencia y oportunidad en el ingreso, estancia y egreso en la hospitalización en las UCI, según sea el caso.

También puede leer: requisitos para el pago de la Prima de servicios -Decreto 770 de 2020

rESPUESTA DE LA achc ANTE LA SITUACIÓN DE LAS uCI

De otra parte, mediante un comunicado la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, ante las declaraciones del Ministro de Salud, Fernando Ruiz, no se hizo esperar  y manifestó en tres aspectos lo siguiente:

  • Desde el primer momento que las autoridades sanitarias del país hicieron el llamado a prepararse para atender la pandemia de Covid-19, la mayoría de instituciones hospitalarias, públicas y privadas del país, siguiendo su compromiso con la población, iniciaron la preparación e implementación de todos las guías, orientaciones y protocolos ordenados por el Ministerio de Salud; capacitaron al talento humano, organizaron y ampliaron su infraestructura liberando las capacidades en hospitalización y Unidades de Cuidados Intensivos, para brindar la mejor atención posible en las diferentes etapas de la pandemia.
  • Pedimos a las autoridades señalar con nombre propio las entidades infractoras y evitar las generalizaciones de estos supuestos manejos inadecuados de las UCI. No se puede sembrar un manto de duda sobre todo el sector hospitalario y desconocer los esfuerzos que cientos de instituciones y su personal médico han hecho para prepararse rigurosamente y atender de manera adecuada a la población.
  • Respetuosos de la ley acogemos todas las orientaciones que nos da la autoridad de vigilancia y control y en los casos donde existan dudas o denuncias concretas sobre la calidad del proceso asistencial, pedimos que sea la propia Superintendencia Nacional de Salud la que haga una auditoría directa sobre esas atenciones, protegiendo así a la población y a los hospitales y clínicas de este país que no ahorran esfuerzos para garantizar la atención segura y de calidad a los pacientes.

Finalmente, ratificó que “como sector hospitalario reiteramos nuestro compromiso con la población, y lo vamos a honrar en este momento de enorme dificultad, esforzándonos al máximo y dando como siempre lo mejor. Rechazamos cualquier práctica que atente contra la salud de los pacientes y no respete los fundamentales de la atención médica”. Dijo.

Continuar leyendo

Actualidad

Micronegocios: piedra angular en la economía colombiana

En 2019, el país contó con 5,9 millones de micronegocios que ocuparon a 8,3 millones de personas y que registraron ventas anuales de 169 billones de pesos.

Publicado

el

Micronegocios una piedra angular en la economía colombiana

En 2019, el país contó con 5,9 millones de micronegocios que ocuparon a 8,3 millones de personas y que registraron ventas anuales de 169 billones de pesos, lo que quiere decir que este tipo de negocios son en la actualidad una gran fuente de empleo e ingresos para los colombianos, y contribuye al movimiento de la economía en el país.

Recordemos que un micronegocio es una unidad económica con máximo 9 personas ocupadas que desarrolla una actividad productiva de bienes o servicios con el objeto de obtener un ingreso, actuando en calidad de propietario o arrendatario de los medios de producción.

Las cifras anteriormente dadas corresponden a una encuesta realizada por el DANE durante el año 2019 donde además se establece que de los 5,9 millones de
micronegocios en el país, el 87,6% (5,1 millones) eran propiedad de trabajadores por cuenta propia, mientras que el restante 12,4% (730 mil) tenían como propietarios a empleadores. Según sexo, el 62,4% de los propietarios de los micronegocios eran hombres.

También puede leer: Gremios médicos denuncian abandono del Gobierno Nacional

Por otro lado, estos mirconegocios se dedicaban especialmente a las siguientes actividades económicas:

Fuente: DANE

Emprendimiento colombiano

Así mismo, el 74,1% de los micronegocios en el país fueron constituidos solamente por el propietario. Los creados por el propietario y uno o más familiares corresponden al 17,2% a nivel nacional; este porcentaje en los centros poblados y rural disperso aumenta al 24,8%, mientras que en las cabeceras municipales disminuye a 14,0%.

Sin embargo, la gran mayoría de ellos no fueron constituidos por la decisión de empredimiento, sino que el 34.8% de los micronegocios fueron constituidos porque su propietario no tenía otra alternativa de ingreso.

Pero, el 28.8% de ellos decidieron constituir su negocio al identificar en él una oportunidad de negocio en el mercado.

De igual manera, el 12,3% a nivel nacional se constituyeron por tradición familiar o herencia. No obstante, este porcentaje se reduce al 7,0% en las cabeceras municipales, mientras que se incrementa al 25,0% en los centros poblados y rural disperso.

¿Dónde esta los micronegocios?

Del total de los micronegocios en el país, el 27,6% de ellos (1,6 millones) se ubican en una vivienda; el 17,3% (1,0 millones) en una finca, el 17,1% (1,0 millones) realizan sus actividades de puerta en puerta o a domicilio; y el 14,6% (0,8 millones) se encuentran en un local, tienda, taller, fábrica, oficina o consultorio.

De acuerdo con la propiedad del emplazamiento donde se ubica el micronegocio, el 46% es propio totalmente pagado, el 31% se encuentra en arriendo o subarriendo, y el 15% en usufructo.

Fuente: DANE

Empleo

En 2019, los micronegocios en el país ocuparon 8,3 millones de personas desagregadas de la siguiente
manera:

  • 70,6% (5,8 millones) son propietarios.
  • 16,6% (1,4 millones) son trabajadores que recibieron un pago.
  • 8,1% (674 mil) son trabajadores familiares sin remuneración.
  • 4,7% (390 mil) a socios.

Cabre resaltar, que a nivel nacional, el 75,8% de los micronegocios ocuparon a una persona, el 20,1% entre dos y tres personas, y el 4,1% entre cuatro y nueve personas.

En contraste, se indagó sobre los aportes hechos a salud y pensión por parte del propietario del micronegocio con cargo al presupuesto de dicha unidad económica y se estableció que: el 87,5% de los propietarios de micronegocios no aportó para salud ni pensión

Sin embargo, esto no quiere decir que se encuentran por fuera del sistema de seguridad social ya que la opción “No aportó” incluye a beneficiarios del régimen contributivo y a afiliados al régimen subsidiado; el 4,5% solo aportó para salud, el 0,4% solo a pensión, y el 7,7% sí lo hizo para ambas categorías. Por otra parte, el 94,8% de los propietarios de micronegocios no hicieron aportes para la Administradora de Riesgos Laborales -ARL-.

Fuente: DANE

Tecnologías y uso de la información

El 76,1% (4,5 millones) de los micronegocios en el país no contaban con acceso o uso de internet. En las cabeceras municipales este porcentaje se reduce al 69,1% (2,9 millones), pero se incrementa al 92,7% (1,6 millones) en los centros poblados y rural disperso.

De los micronegocios del país que aseguraron que no usaban internet, el 77,5% sostuvieron que no lo necesitaban, el 10,0% lo consideraron un servicio muy costoso, y el 6,0% afirmaron que su personal no sabe usarlo.

Continuar leyendo

Actualidad

Gremios médicos denuncian abandono del Gobierno Nacional

Gremios Médicos enviaron una carta al presidente Iván Duque en la que argumentaron sentirse totalmente abandonados por el Gobierno Nacional.

Publicado

el

Gremios médicos denuncian abandono del Gobierno Nacional

La Federación Colombiana de Sindicatos Médicos, el Colegio Médico Colombiano y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, enviaron una carta dirigida al Presidente Iván Duque en la cual denuncian sentirse “totalmente abandonados por el gobierno nacional”.

En la misiva detallan 8 puntos con los que están en desacuerdo con el Gobierno Nacional, especialmente con las condiciones laborales que tienen los trabajadores del sector salud y que hasta el momento no han visto una mejora representativa.

También puede leer: 40 medicamentos en desarrollo para tratar la esclerosis múltiple

Puntos que se trataron

  1. A pesar de las múltiples regulaciones, no ha sido posible adoptar medidas de control y exigencia de cumplimiento en materia de entrega de Equipos de bioprotección. Hasta la fecha seguimos teniendo dificultades relacionadas con la oportunidad de la entrega, la suficiencia en existencias y la calidad de los equipos o elementos.
  2. El incentivo Económico que Usted voluntariamente propuso, y al que deberían tener acceso todos los trabajadores del sistema por estar expuestos al riesgo de contagio, se ha ido diluyendo en exclusiones y condicionamientos que lo hacen parecer más una ayuda solidaria, que un reconocimiento del esfuerzo, exposición y riesgo que todo este contexto representa, no solo para los trabajadores, sino también para sus familias.
  3. Se incluyó el contagio por Covid 19 en la tabla de Enfermedades de origen laboral, pero solo para
    el THS que haya estado expuesto a pacientes positivos o sospechosos, condicionamiento que resulta absurdo cuando el 80% de pacientes covid son asintomáticos.
  4. Sumado a lo anterior, en caso de vernos expuestos en la atención de pacientes positivos o sospechosos de contagio, debemos iniciar periodo de aislamiento sin tener la certeza del pago de una incapacidad por dicho concepto, si es que la prueba respectiva resulta negativa.
  5. No se están realizando pruebas Covid con frecuencia periódica al THS, exponiéndose así a toda la población que consulte nuestros servicios por cualquier padecimiento
  6. No se ha otorgado al THS un seguro de vida gratuito retroactivo, que permita compensar, en cierta medida, la pérdida que podrían llegar a asumir sus familias, y las múltiples afectaciones que reducen los aportes al sistema de seguridad social.
  7. Rechazamos los actos de discriminación y agresión de los que somos víctimas a diario; por cuenta de la misma población a quienes tratamos de ayudar en sus diferentes patologías. Por ello consideramos pertinente la aplicación de medidas efectivas de protección por cuenta de quienes deben velar por nuestra seguridad.
  8. Como la gran mayoría del THS está contratado por OPS, especialmente por cuenta de instituciones de naturaleza publica, sus contratos han sido suspendidos, terminados o modificados de manera unilateral, razón por la que muchos no están laborando, y en consecuencia no reciben emolumentos. Al respecto, tampoco se evidencia un proceder contundente que nos encamine a un proceso de formalización laboral.

Adicionalmente, estos gremios médicos afirmaron que no han recibido respuestas frente a las propuestas que han expuesto para el Gobierno como por ejemplo: que del 3% de la oferta de la salud según el PND se les pague un ingreso justo y oportuno a quienes trabajaban para E.S.E. y que se saque un promedio de lo devengado en los últimos 6 meses por cuenta de quienes venían laborando por OPS para las EPSs, IPSs, MP aseguradoras, y se les reconozca dicho ingreso, toda vez que los aseguradores han continuado recibiendo aportes y traslados por UPC sin tener que incurrir en múltiples erogaciones.

También puede leer: Estos serán los compromisos con departamentos de fronteras que expuso el Gobierno

Continuar leyendo

Evolución Coronavirus Colombia

#BigDataConsultorsalud Infórmate diariamente sobre lo que sucede con la pandemia del #Covid-19 y la situación que viven los departamentos del país.

Innovación

Latinoamércia

Productos destacados

Tendencias

Indicadores / Cifras