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El sutil encanto de una IPS

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EL SUTIL ENCANTO DE UNA IPS

Cómo administrar un servicio médico sin morir en el intento en 10 principios básicos. 

1. La razón de ser es ser paciente. 

Sí, la razón de ser es el paciente. Esto es lo primero. Añadámosle a esta frase de cajón que hay que ponerse en los zapatos del paciente, ser paciente. 

En efecto todos somos pacientes, aunque se nos olvide, desde que nacemos somos pacientes. He visto nacer a mis dos hijos y en ambos casos, los recibe un médico, para entregárselos a otro médico quien después se lo entrega a la mamá, quien lo devuelve para que lo vea nuevamente a un médico. No hay escapatoria. Todos somos pacientes. Nacemos y morimos pacientes. 

Claro, a medida que trabajamos en una clínica nos volvemos cada vez más indiferentes, tenemos un cayo grueso que nos aleja de los demás. Los pacientes se vuelven números, papeles, cifras, patologías, todo menos humanos. 

Administrar una clínica es vivir el eterno dolor de luchar contra los infaltables eventos diarios en los que el paciente termina siendo la víctima de nuestros defectos, y muchas veces somos indiferentes a ello. 

Sí. Todos estamos acá para el paciente y sí, más veces de las que queremos el paciente termina siendo lo último en la lista. La máxima debe ser: Atender al otro como quisiera que me atiendan, o a un familiar mío.

2. Parte administrativa, parte asistencial, punto aparte.

Es un hecho. Los administradores son de marte, los médicos son de venus. Si bien todos tenemos el mismo objetivo, mejorar la salud de los pacientes (sin perecer en el intento), es como si estuviéramos en mundos diferentes. 

El reto permanente es estrechar lazos de unión, abrir canales de comunicación, unirnos en torno a mejorar. 

Sirve mucho dedicarle tiempo a estar con el otro. Para mí como administrador ir y sentarme en un área asistencial verlos hacer su trabajo, entender las dinámicas y conversar con ellos sin agenda me da elementos para administrar mejor, para entender lo que realmente sucede.  

3. Los pacientes son más importantes que los médicos. 

El único motivo para contratar médicos en una clínica es para que mejoren la salud de los pacientes. A veces los administradores nos equivocamos y pensamos que un médico es más importante para la entidad que un paciente. Es un pensamiento tentador. En efecto, el médico es una pieza clave de la organización pero sólo por lo que hace por los pacientes. Los médicos están ahí para los pacientes, no es al revés.

4. Los médicos trabajan (en parte) por dinero.

Aunque algunos crean que no debería ser así, los médicos trabajan por dinero. Como todos los demás mortales. Y de hecho sorprende a veces su actitud frente al dinero. Yo me atrevería a decir que en conjunto, los médicos son bastante miopes y testarudos en materia económica.

Pasan mucho tiempo atendiendo pacientes y no les gusta reflexionar sobre el tema que a los economistas nos apasiona. Sin embargo, cuando llega el final del mes, sí quieren ver un extracto positivo en su cuenta bancaria.

Aunque mucho los oímos quejarse, la medicina es una de las profesiones mejor pagas en Colombia. Si no les pagamos bien no duraremos mucho en nuestro cargo. Por eso debemos diseñar sistemas de remuneración que los motiven a hacer cada vez mejor su trabajo, a trabajar en equipo y a mejorar día a día. 

5. El proceso determina los resultados.

He oído decir que en Toyota se decía “no somos personas brillantes con procesos regulares que producen resultados mediocres. Somos personas normales con procesos excelentes que producen resultados sobresalientes”, o algo similar. 

Así mismo, un hospital o clínica puede tener los mejores médicos, las mejores enfermeras, los mejores administradores, los más brillantes, los más reconocidos. Pero si los procesos son malos, los resultados serán malos. 

A la inversa, no se requieren genios para lograr un buen trabajo en equipo. Si los procesos son buenos, las personas normales podemos destacarnos. Cuando los procesos son buenos, el equipo es superior a sus partes. 

Anoto acá que es importante contar con un buen proveedor de tecnología, me refiero al software (ERP) que se usa para hacer las admisiones, las historias clínicas, facturar, para llevar la contabilidad, etc.  Esta es tal vez una de las inversiones más importantes que hace una clínica. 

6. Personas atendiendo personas.

Una IPS es un negocio por excelencia humano. Es un negocio de personas que contratan a otras personas para atender a personas. Es intensivo en mano de obra. Intensivo en humanidad. La medicina es un acto humano. 

La gestión humana es, en mi opinión, el proceso administrativo más importante de un hospital. Encontrar, atraer, entrenar, mantener y mejorar las competencias de personas, mantener la moral en alto y resolver los numerosos malentendidos que se presentan a diario ocupa sin duda más del 60% de mi tiempo. La gestión humana es el pan de cada día de un administrador de un servicio de salud. 

7. Ser un cinturón negro para controlar los gastos. 

Tal vez una de las leyes de la dinámica de una IPS es que a un aumento de los ingresos, se seguirá un aumento incremental de los egresos de manera que se anulará cualquier posibilidad de rentabilidad. 

Por esto la gestión de costos es una actividad inherente e indispensable de la gestión de clínicas y hospitales. Un buen gerente de hospital debe ser un verdadero Ninja cinturón negro para luchar contra los costos, siempre crecientes, y sobre todo un buen inversionista, que logra poner el dinero en los lugares que dará mejores frutos de largo plazo.

8. La demanda no es problema, la oferta sí.

El flujo creciente de pacientes es una realidad. Los astros están alineados, recibiremos más y más pacientes. Qué difícil es convencernos de que no necesitamos más “Volumen a menores precios” como en las décadas pasadas, cuando se popularizaba la Medicina Prepagada y la ley 100. Necesitamos tal vez menos pacientes y mejores tarifas. Necesitamos mejor infraestructura, mejores procesos, más trabajo en equipo para atender la demanda creciente con mejor calidad. Los pacientes no están faltando hoy en día. Sí falta mejor organización, mejor estructura, mejor comunicación, más músculo y menos grasa. 

9. Más hospitalidad y menos servicio.

Un servicio es una transacción económica. La hospitalidad es un acto humano. Quienes trabajamos en una IPS sabemos que la mayor retribución es ayudar al otro. Ayudarlo como ser humano. Un buen servicio en términos de puntualidad, oportunidad y curación de la enfermedad no es suficiente. Por la otra parte, una buena paga para el profesional de la salud tampoco es suficiente. La estrategia ganadora, el gana-gana, es la hospitalidad. 

Cuando hay hospitalidad, se siente mejor el paciente, se siente mejor el médico y se siente mejor el administrador. La hospitalidad es un principio básico de la familia, de la amistad. Hospitalidad es recibir al otro, acogerlo, preocuparse por él y darle lo mejor de sí.

Ser parte de algo maravilloso (como la hospitalidad) es el fin último de estar en una clínica o un hospital.

10. Más comunicación efectiva, menos chisme.

Establecer buenos conductos regulares es fundamental en una Clínica u Hospital. En un equipo con 30 personas hay 435 relaciones potenciales. En un equipo con 150 personas hay potencialmente 11.175 relaciones. Sin una estructura coherente, es imposible para una persona entender lo que está sucediendo en un determinado momento entre los miembros de un equipo. Cuando la jerarquía no está clara se forman lo que yo llamo “Sancochos”. A medida que las funciones cambian, que las necesidades varían, la estructura humana cambia y debemos ser muy juiciosos para evitar los “Sancochos”: aclarar los roles, definir líneas de mando y mejorar permanentemente los ritmos y la efectividad de la comunicación en torno a metas de corto plazo.

Opinión

La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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