El futuro del aseguramiento y de las EPS en Colombia: colapso, emergencia y posibilidades en el horizonte del sistema de salud

El sistema de salud en Colombia se encuentra en un momento crítico, con varias Empresas Promotoras de Salud (EPS) considerando su retiro voluntario o enfrentando posibles acciones de retiro forzoso, amén de las intervenciones que ocurrieron en días pasados. Esta situación se evidenció recientemente con la solicitud de retiro voluntario de Compensar EPS, una de las más grandes del país, después de 30 años de operación. Esta medida ha sacudido los cimientos del sistema de salud colombiano, conocido por su modelo inclusivo de aseguramiento, y ha planteado interrogantes sobre la sostenibilidad y el futuro del mismo. En esta artículo vamos a revisar las 5 maneras como desaparecerán las EPS del ecosistema sanitario y abriremos una ventana al futuro sectorial. acompañenos con la lectura y sus comentarios.

Las cinco (5) posibilidades de salida para las EPS

1. Retiro Voluntario El retiro voluntario ocurre cuando una EPS decide, por propia iniciativa, cesar sus operaciones y salir del sistema de salud. Este proceso se gestiona de manera que la EPS cumple con todas las obligaciones regulatorias y contractuales antes de su salida definitiva. El retiro voluntario se basa en decisiones estratégicas o financieras internas, y debe ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud para garantizar una transición ordenada de los afiliados a otras EPS y la finalización adecuada de las operaciones.
2. Liquidación Voluntaria La liquidación voluntaria es una figura legal mediante la cual una EPS decide disolverse y liquidar sus activos y pasivos. Este proceso se lleva a cabo cuando la entidad determina que no puede continuar con sus operaciones de manera sostenible. La liquidación voluntaria implica un desmantelamiento completo de la estructura organizacional y financiera de la EPS, y debe seguir un procedimiento legal riguroso para asegurar que todas las obligaciones con afiliados, proveedores y empleados sean cumplidas satisfactoriamente.
3. Revocatoria de la Autorización de Funcionamiento La revocatoria de la autorización de funcionamiento se da cuando la Superintendencia Nacional de Salud retira el permiso a una EPS para operar en el sistema de salud, debido a incumplimientos legales, financieros, administrativos o de calidad en la prestación de servicios. Esta medida se adopta para proteger a los afiliados y garantizar la calidad y eficiencia del sistema de salud.
4. Revocatoria de la Certificación de Habilitación Esta medida se aplica cuando una EPS pierde su certificación de habilitación debido a la falta de cumplimiento con los estándares y requisitos técnicos, operativos o de calidad exigidos por las autoridades de salud. La revocatoria de la certificación significa que la EPS ya no está calificada para prestar servicios de salud dentro del sistema, lo que conduce a su salida obligatoria.
5. Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar La intervención forzosa administrativa para liquidar es una acción regulatoria en la que la Superintendencia Nacional de Salud toma el control de una EPS para proceder con su liquidación. Este proceso se inicia cuando hay evidencia de malas prácticas administrativas, financieras, riesgos para la salud pública o incumplimientos graves de las obligaciones legales. La intervención busca asegurar la protección de los derechos de los afiliados y la continuidad de la atención en salud

Cada una de estas opciones tiene implicaciones significativas para el sistema de salud, los afiliados y las entidades involucradas, y deben gestionarse con un enfoque estratégico y regulatorio riguroso para mantener la estabilidad y la calidad en la prestación de servicios de salud.

Consecuencias hipotéticas para el sistema de salud y la población

Cada una de estas posibilidades de salida tiene implicaciones significativas para la continuidad de la atención médica y la estabilidad del sistema de salud. El retiro o la liquidación de EPS pueden conducir a la saturación de otras entidades, afectando la calidad y oportunidad de los servicios prestados. A largo plazo, estas situaciones podrían exacerbar las desigualdades en el acceso a la salud y aumentar la carga financiera sobre el sistema y los usuarios. veamos en detalle a que podriamos enfrentarnos los colombianos:

1. Colapso asistencial en prestadores Los prestadores de servicios de salud, como hospitales y clínicas, podrían enfrentar un colapso asistencial debido al aumento repentino de pacientes derivados de EPS que salen del sistema. Este colapso podría resultar en una sobrecarga de los servicios de emergencia, retrasos significativos en tratamientos y procedimientos, y una disminución en la calidad del cuidado al paciente. Los prestadores tendrían dificultades para manejar el incremento de la demanda, especialmente en áreas con infraestructura limitada o recursos insuficientes.
2. Concentración de riesgo insuperable en pagadores La salida de varias EPS podría generar una concentración de riesgo en los pagadores restantes, es decir, en las EPS que siguen operando. Esto podría llevar a una insostenibilidad financiera debido al aumento de la carga de afiliados y las responsabilidades asociadas sin una planificación o recursos adicionales adecuados. La concentración de riesgo podría resultar en un sistema más frágil, susceptible a fallas operativas y financieras, y potencialmente incapaz de cumplir con sus obligaciones con los afiliados y proveedores de servicios de salud.
3. Destrucción de las rutas integrales de cuidado Las rutas integrales de cuidado, desarrolladas a lo largo de los últimos 30 años, podrían desmoronarse. Estas rutas, que son esenciales para la gestión de enfermedades crónicas, la atención preventiva y la continuidad del cuidado, se verían afectadas por la desaparición de las EPS. La interrupción de estas rutas de cuidado integral podría llevar a un aumento en la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas no controladas, un retroceso en los indicadores de salud pública y una pérdida de la inversión en programas de prevención y promoción de la salud.
4. Declaración de un estado de cosas inconstitucional y sobreviniente Ante un escenario de crisis sistémica, el Presidente de la República podría declarar un estado de cosas inconstitucional y sobreviniente, reconociendo oficialmente la incapacidad del sistema de salud para cumplir con sus obligaciones constitucionales de garantizar el derecho a la salud. Esta declaración sería un paso previo necesario para adoptar medidas extraordinarias que busquen restablecer la funcionalidad y sostenibilidad del sistema de salud, y como consecuencia tendríamos una Declaración de un estado de emergencia sanitaria, social y economica; la declaración de un estado de emergencia sanitaria permitiría al Gobierno tomar medidas extraordinarias para abordar la crisis. Estas medidas podrían incluir la reasignación de recursos, la creación de nuevas estructuras administrativas temporales para la gestión de la crisis, y la implementación de políticas de salud pública dirigidas a mitigar el impacto de la salida de EPS del sistema. Además, este estado de emergencia podría acelerar la transición hacia el modelo de salud preventivo y predictivo, enfocado en la atención primaria y la prevención de enfermedades.
5. Renacimiento de una gran aseguradora nacional La crisis podría catalizar el renacimiento de una gran aseguradora nacional, posiblemente centrada en la nueva EPS que actualmente está bajo la intervención de la Superintendencia Nacional de Salud. Esta aseguradora nacional tendría como objetivo estabilizar el sistema de salud mediante la consolidación de los afiliados, la optimización de recursos, y la implementación de un modelo de gestión eficiente y sostenible. Esta transformación podría implicar una reorganización significativa del sistema de salud, con un enfoque renovado en la eficiencia, la calidad del servicio y la sostenibilidad financiera.

Rol del Gobierno y el Ministerio de Salud en la gestión de la crisis

El Gobierno y el Ministerio de Salud tienen un papel crucial en la prevención y gestión de estas crisis. Es imperativo implementar políticas que fortalezcan la sostenibilidad financiera de las EPS, mejoren la calidad de los servicios de salud y promuevan la eficiencia administrativa. La adopción de medidas preventivas y correctivas, junto con un monitoreo constante, puede ayudar a evitar el retiro masivo de EPS del sistema.

¿Está Todo Perdido con Respecto a las EPS o Podemos Recuperarlas?

En el contexto actual del sistema de salud colombiano, donde diversas EPS enfrentan desafíos significativos, surge la pregunta crucial: ¿está todo perdido o existen vías para recuperar estas entidades? Para abordar esta interrogante, es esencial considerar alternativas desde perspectivas financieras, operativas, administrativas y reglamentarias.

Alternativas Financieras

La sostenibilidad financiera es primordial para la recuperación de las EPS. Se pueden explorar varias estrategias para fortalecer su posición económica:

• Reestructuración de deuda: Negociar con acreedores para modificar los términos de la deuda, extendiendo plazos o reduciendo tasas de interés, puede aliviar la presión financiera a corto plazo.
• Inyección de capital: Atraer inversión privada o pública para incrementar el capital disponible y solventar las necesidades inmediatas de liquidez.
• Optimización de la gestión de recursos: Mejorar los procesos de cobro y pago, controlar el gasto en servicios de salud y administrativos, y utilizar tecnologías para reducir costos operativos.

Alternativas Operativas

La eficiencia operativa es clave para la viabilidad a largo plazo de las EPS. Las siguientes medidas pueden contribuir a mejorar su desempeño:

• Mejora en la gestión de servicios de salud: Implementar sistemas de gestión de calidad para optimizar la atención al paciente, reduciendo los tiempos de espera y mejorando los resultados de salud.
• Integración de servicios: Desarrollar redes integradas de servicios que permitan una atención más coordinada y continua, reduciendo duplicidades y aprovechando economías de escala.
• Adopción de tecnología en salud: Utilizar sistemas de información y telemedicina para mejorar el acceso a los servicios, optimizar el manejo de pacientes y reducir costos.

Alternativas Administrativas

Las reformas administrativas pueden ayudar a las EPS a ser más eficientes y responder mejor a las necesidades de sus afiliados:

• Fortalecimiento de la gobernanza: Revisar y mejorar las estructuras de gobierno corporativo para asegurar una gestión transparente y responsable.
• Capacitación y desarrollo del personal: Invertir en la capacitación del equipo humano para mejorar la eficiencia administrativa y la calidad del servicio.
• Mejora en la comunicación con afiliados: Establecer canales efectivos de comunicación para atender las inquietudes y necesidades de los afiliados, fortaleciendo la relación y confianza.

Alternativas Reglamentarias

El marco reglamentario juega un rol fundamental en el entorno operativo de las EPS. Se deben considerar ajustes para facilitar su recuperación:

• Flexibilización regulatoria: Evaluar la posibilidad de modificar algunas normas para dar más flexibilidad a las EPS en su operación, sin comprometer la calidad ni los derechos de los afiliados.
• Incentivos para la fusión o alianzas: Establecer mecanismos que incentiven la fusión de EPS o la creación de alianzas estratégicas para fortalecer su capacidad operativa y financiera.
• Supervisión y apoyo: Implementar mecanismos de supervisión más eficientes que permitan detectar a tiempo los problemas y brindar asistencia técnica para su solución.

Aunque el panorama para las EPS en Colombia presenta desafíos, no todo está perdido. Mediante la implementación de estrategias financieras, operativas, administrativas y reglamentarias bien fundamentadas, es posible recuperar y fortalecer estas entidades para que continúen desempeñando su rol esencial en el sistema de salud colombiano.