En la práctica clínica es frecuente encontrar pacientes que describen ardor, quemazón, hormigueo, hipersensibilidad al contacto o alteraciones en la percepción de la temperatura, pero cuyos estudios electrodiagnósticos convencionales son normales. Esta aparente contradicción plantea una pregunta importante: ¿un estudio de conducción nerviosa normal significa necesariamente que todo el sistema sensitivo funciona adecuadamente?
La respuesta es no. La sensibilidad es el resultado de la participación de diferentes tipos de fibras nerviosas y de su procesamiento dentro del sistema nervioso. Algunas de ellas, particularmente las fibras de pequeño diámetro, no son evaluadas adecuadamente mediante los estudios convencionales de conducción nerviosa. Es precisamente en este escenario donde el Análisis Sensitivo Cuantitativo, conocido internacionalmente como Quantitative Sensory Testing (QST), adquiere especial relevancia.
Más allá de decir “siente” o “no siente”
El examen neurológico tradicional permite identificar alteraciones sensitivas mediante estímulos como el tacto, el dolor, la temperatura o la vibración. Sin embargo, gran parte de esta valoración es cualitativa.
El QST introduce un concepto diferente: medir de manera estandarizada los umbrales de percepción sensitiva.
Mediante estímulos térmicos y mecánicos controlados es posible establecer el punto en el cual una persona comienza a percibir frío, calor, presión o dolor. Dependiendo del protocolo utilizado, también pueden evaluarse fenómenos como alodinia, hiperalgesia y sumación temporal.
Esto permite construir un verdadero perfil somatosensorial del paciente y reconocer tanto pérdida de función -por ejemplo, disminución de la sensibilidad térmica- como fenómenos de ganancia de función, entre ellos una respuesta exagerada frente a determinados estímulos.
Una ventana hacia las fibras pequeñas
Una de las aplicaciones clínicas más importantes del QST se encuentra en la evaluación de pacientes con sospecha de neuropatía de fibra pequeña.
Las fibras Aδ y C participan de manera fundamental en la percepción térmica y nociceptiva. A diferencia de las fibras nerviosas de mayor diámetro, su funcionamiento no queda adecuadamente representado en los estudios rutinarios de conducción nerviosa.
Por esta razón, un paciente puede presentar dolor quemante, alteración de la percepción de frío o calor y otros síntomas compatibles con compromiso de fibras pequeñas mientras sus neuroconducciones permanecen dentro de parámetros normales.
En estos pacientes, el QST puede aportar evidencia funcional de una alteración somatosensorial. Sin embargo, es importante entender que no sustituye la valoración clínica ni debe utilizarse como una prueba diagnóstica aislada. Dependiendo del escenario, sus resultados deben integrarse con otros métodos como la biopsia de piel para cuantificación de fibras nerviosas intraepidérmicas, pruebas autonómicas y otros estudios neurofisiológicos.
Del diagnóstico al fenotipo sensitivo
Probablemente uno de los aportes más interesantes del QST es que permite ir más allá del nombre de una enfermedad.
Dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden experimentar el dolor de manera completamente diferente. Uno puede presentar pérdida de sensibilidad térmica, mientras otro desarrolla hiperalgesia mecánica o alodinia.
El QST permite identificar estas diferencias y construir fenotipos sensitivos.
Este concepto tiene especial importancia en dolor neuropático. En lugar de considerar el dolor únicamente como un síntoma cuya intensidad debe medirse, podemos comenzar a caracterizar qué componentes del sistema somatosensorial están alterados y si existen fenómenos de pérdida o ganancia de función.
Esta aproximación abre además una puerta hacia una medicina más personalizada, en la cual la caracterización fisiológica del paciente pueda complementar el diagnóstico clínico y contribuir a orientar el seguimiento y la investigación de nuevas estrategias terapéuticas.
Una herramienta complementaria, no una prueba aislada
También debemos reconocer sus limitaciones.
El QST es una prueba psicofísica: el resultado depende tanto de la aplicación estandarizada del estímulo como de la respuesta del paciente. Factores como comprensión, atención, cooperación y condiciones ambientales pueden modificar los resultados. Por ello, requiere protocolos rigurosos, personal entrenado y valores de referencia apropiados para interpretar los hallazgos.
Las guías actuales para evaluación del dolor neuropático consideran al QST una herramienta útil dentro del proceso diagnóstico, pero no suficiente por sí sola para establecer la presencia de dolor neuropático.
Su verdadero valor aparece cuando se integra con la historia clínica, el examen neurológico, los estudios electrodiagnósticos y, cuando está indicado, otras pruebas dirigidas a evaluar fibras pequeñas.
El reto: medir mejor para comprender mejor
La incorporación del Análisis Sensitivo Cuantitativo representa una oportunidad para ampliar la evaluación funcional del sistema nervioso.
No se trata de reemplazar la electromiografía, los estudios de conducción nerviosa o el examen clínico. Se trata de responder preguntas diferentes y, especialmente, de estudiar componentes de la función sensitiva que históricamente han sido difíciles de cuantificar.
Para la neurofisiología clínica, esto supone avanzar desde la evaluación predominante de las fibras nerviosas de gran diámetro hacia una caracterización más amplia del sistema somatosensorial.
Cuando un paciente tiene síntomas sensitivos persistentes y los estudios convencionales no explican completamente lo que está experimentando, el siguiente paso no debería ser concluir simplemente que “todo está normal”. En algunos casos, la pregunta correcta puede ser otra: ¿estamos evaluando las fibras y los mecanismos adecuados?
El Análisis Sensitivo Cuantitativo nos ofrece una herramienta para comenzar a responderla.
Las opiniones expresadas en esta columna pertenecen exclusivamente a su autor y no comprometen la línea editorial de CONSULTORSALUD.
