En un fabuloso artículo publicado por Cambridge University Press el 7 de septiembre de 2023, los autores Frederik T. Schut, Cornelia Henschke y Zeynep Or examinan la evolución de los sistemas de salud bismarckianos en tres países clave: Francia, Alemania y los Países Bajos. El análisis se centra en el papel de las aseguradoras de salud en la mejora de la eficiencia de estos sistemas, considerando las transformaciones históricas y los desafíos actuales.
A medida que estos países buscan garantizar la calidad y la continuidad de la atención en el contexto de una población que envejece, las lecciones extraídas de sus experiencias pueden ser fundamentales para otros sistemas de salud a nivel mundial. Les aseguramos que los colombianos podemos sacar mucho provecho de esta lectura. Buen provecho.
Generalidades de los sistemas de salud bismarckianos
El artículo inicia contextualizando la aparición de los sistemas bismarckianos de salud, que tienen como característica distintiva la financiación a través del Seguro Social de Salud (SHI). Desde la introducción del primer seguro social de enfermedad en Alemania en 1883, estos sistemas se han extendido a nivel mundial, y los autores destacan la variación significativa en la organización y evolución de los SHI en Francia, Alemania y los Países Bajos.
Evolución Histórica y Desafíos Actuales
La evolución de los sistemas de atención médica se analiza a través de tres oleadas consecutivas de reformas. Inicialmente, se buscaba garantizar el acceso universal; posteriormente, el enfoque se centró en la contención de costos sin comprometer dicho acceso. La tercera ola, que comenzó alrededor de 2000, se enfrentó al desafío de mejorar la eficiencia manteniendo la accesibilidad y la contención de costos. En este contexto, los autores examinan las transformaciones específicas en los roles de las aseguradoras de salud en Francia, Alemania y los Países Bajos.
Papel de las Aseguradoras de Salud en Francia
En Francia, el sistema se ha vuelto altamente centralizado, con fondos de seguro médico trabajando conjuntamente como un pagador único. Sin embargo, la regulación política y las negociaciones colectivas con proveedores han creado desafíos para garantizar la eficiencia. Aunque el país ha avanzado hacia la competencia entre aseguradoras, las limitaciones en la capacidad de influencia individual y la falta de incentivos eficaces plantean desafíos.
Papel de las Aseguradoras de Salud en Alemania
Alemania, como cuna del seguro social de enfermedad, ha experimentado una transformación significativa en su política estructural. La competencia entre las cajas de enfermedad se introdujo en 1997, pero la influencia limitada de las aseguradoras individuales en la eficiencia del sistema ha sido un desafío persistente. A pesar de intentos de eliminar restricciones y fomentar la competencia, la regulación corporativista y la autogestión han sido características dominantes.
Papel de las Aseguradoras de Salud en los Países Bajos
En los Países Bajos, la competencia entre aseguradoras ha sido más efectiva, centrándose en la contención de precios y costos. Aunque se ha logrado una mayor eficiencia, el énfasis en la competencia puede tener limitaciones en la mejora de la calidad de la atención. La coordinación entre los proveedores de atención médica ha sido un desafío, y la competencia se ha centrado principalmente en términos económicos.
Desafíos Comunes y Lecciones Aprendidas
Los tres países comparten desafíos comunes, incluido el aumento del gasto en atención médica, el envejecimiento de la población y la introducción de tecnologías médicas costosas. A medida que las aseguradoras buscan mejorar la eficiencia, la capacidad para garantizar la colaboración entre proveedores se ve obstaculizada por el apoyo insuficiente para hacer cumplir la información pública sobre la calidad de los proveedores. La coordinación local, la introducción de nuevos modelos de atención y la eliminación de barreras regulatorias
¿Las aseguradoras de salud actúan como compradores prudentes de atención médica?
El texto aborda la transformación del sistema de seguro médico en los Países Bajos, particularmente la implementación de la Ley de Seguro Médico (HIA) en 2006. En este contexto, se destaca el papel de las aseguradoras de salud privadas en el marco de un sistema competitivo. Algunos puntos clave son los siguientes:
- Reforma del Sistema de Seguro Médico (HIA): La HIA de 2006 reestructuró el sistema de seguro médico en los Países Bajos, reemplazando planes antiguos y estableciendo un enfoque nacional llevado a cabo por aseguradoras privadas competitivas.
- Competencia entre Aseguradoras: Diez aseguradoras privadas, en su mayoría sin fines de lucro, operan en un marco competitivo, financiadas en parte por contribuciones obligatorias relacionadas con los ingresos. La competencia se centra en la fijación de primas fijas y atraer afiliados, similar al modelo alemán.
- Igualación de Riesgos: Existe un sistema de igualación de riesgos que redistribuye las contribuciones centralmente, asegurando condiciones equitativas para la competencia. Sin embargo, las aseguradoras no pueden diferenciar primas según riesgos individuales, eliminando incentivos para la selección de riesgos.
- Negociación de Precios y Calidad: Las aseguradoras tienen la libertad de negociar selectivamente con proveedores de atención médica sobre precios y calidad. Esto se aplica especialmente en el sector ambulatorio, donde se liberalizaron gradualmente los precios.
- Limitaciones en la Promoción de Calidad: A pesar de ser efectivas en contener gastos hospitalarios y farmacéuticos, las aseguradoras tienen un papel limitado en promover y recompensar la calidad y coordinación de la atención. Los modelos de pago basados en el desempeño son poco utilizados, y la falta de indicadores de calidad estandarizados dificulta la evaluación.
- Desafíos en la Coordinación de la Atención: Aunque la competencia ha sido eficaz para incentivar la eficiencia, puede obstaculizar la atención integrada, generando costos de transacción y problemas de aprovechamiento. La cooperación entre aseguradoras para abordar estos problemas es limitada y controvertida debido a preocupaciones sobre la competencia.
- Confianza Frágil en Aseguradoras: La confianza política y social en las aseguradoras de salud es frágil, lo que limita su capacidad para actuar como compradores prudentes de atención. La preocupación por la reputación lleva a la renuencia de las aseguradoras para realizar contrataciones selectivas con redes limitadas de proveedores.
Comparación entre países del papel de SHI
Alemania, Francia y los Países Bajos presentan diferencias significativas en el rendimiento de sus sistemas de salud, específicamente en términos de gasto y calidad general. El sistema holandés destaca al superar a Francia y Alemania en ambos aspectos, evidenciando un modelo de aseguradoras privadas competidoras eficaz.
Se mantiene el enfoque tradicional en la fijación de precios, pero está cambiando
- Alemania: Competencia entre aseguradoras, pero limitada contratación selectiva. Obstáculos en la negociación de precios hospitalarios.
- Francia: Negociación centralizada de precios, poder de regulación, pero limitada capacidad para contratar selectivamente. Importancia de la regulación de precios para controlar gastos.
- Países Bajos: Éxito en contener el crecimiento del gasto hospitalario mediante acuerdos nacionales sobre objetivos de gasto. Competencia centrada en la negociación de precios, con gradual liberalización.
Papel variable de SHI en el control de volúmenes y suministro
- Alemania: Limitada influencia sobre el volumen ambulatorio. Hospitales contratados, pero control limitado. Intentos de contratación selectiva con obstáculos.
- Francia: Poder limitado para controlar el volumen ambulatorio. Desafíos en la reducción de capacidad hospitalaria.
- Países Bajos: Control efectivo del volumen mediante la negociación de presupuestos y límites de gasto con proveedores. Éxito en mantener gastos hospitalarios dentro de límites acordados.
Cambiar la atención a la gestión de la calidad
- Alemania: Informes públicos de calidad hospitalaria. Contratos selectivos de calidad recientes entre aseguradoras y hospitales.
- Francia: Deficiencia en la supervisión y publicación de datos de calidad. Limitada capacidad para contratos de calidad con hospitales.
- Países Bajos: Iniciativas para integrar objetivos de calidad. Desafíos en la disponibilidad de información sobre calidad y resistencia a incentivos basados en resultados.
Lecciones de los Sistemas de Salud con SHI en Alemania, Francia y los Países Bajos
El análisis de los sistemas de salud basados en el modelo SHI de Bismarck en Alemania, Francia y los Países Bajos revela lecciones valiosas para la optimización de la eficiencia y calidad en la atención médica. Se destacan tres diferencias fundamentales:
- Competencia entre Aseguradoras:
- Alemania: Competencia con contratación colectiva y limitada contratación individual.
- Francia: Ausencia de elección de seguros, resolviendo la selección adversa, pero limitando la responsabilidad directa de los asegurados.
- Países Bajos: Competencia efectiva centrada en precios, con desafíos en la disponibilidad de información sobre la calidad de los proveedores.
- Corporativismo en la Toma de Decisiones:
- Alemania: Dominio de organismos corporativistas limita la negociación de cajas de enfermedad individuales.
- Francia: Centralización y participación parlamentaria reducen el poder de negociación centralizado.
- Países Bajos: Presión para la cooperación regional frente a la competencia, equilibrio entre competencia y cooperación.
- Medición de la Calidad y Datos Institucionales:
- Alemania y Países Bajos: Desafíos en la disponibilidad de información pública sobre calidad de proveedores.
- Francia: Renuencia a evaluaciones comparativas limita la promoción de mejores prácticas.
Desempeño General y Desafíos:
- El sistema holandés destaca en el desempeño reciente, mientras que Alemania muestra altos niveles de actividad de servicios.
- Los desafíos comunes incluyen la falta de estructuras institucionales sólidas para recopilar y difundir información sobre la calidad de los proveedores.
Conclusiones Generales:
- La competencia efectiva requiere una estructura de incentivos adecuada y equilibrio entre competencia y cooperación.
- El corporativismo puede limitar la flexibilidad y el cambio en la toma de decisiones de atención médica.
- La necesidad de información confiable sobre calidad persiste para impulsar mejoras continuas en la eficiencia y la atención integrada.
Enfrentando desafíos similares ante el envejecimiento de la población y cambios rápidos, los sistemas SHI deben evolucionar hacia estructuras que fomenten la eficiencia y calidad de la atención de manera sostenible, y ninguna de las naciones ha encontrado aún la solución definitiva.
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