Con un proyecto de Decreto el Gobierno reglamentará la expedición, reconocimiento y pago de la de las incapacidades de origen común, incluidas las superiores a 540 días y las que se deriven de una contingencia en salud pública.
Cabe recordar, que estas disposiciones deben ser acatadas por las EPS, prestadores, empleadores, aportantes, la ADRES y las Administradora de Fondos de Pensiones -AFP-. También aplica al afiliado cotizante a un Régimen Exceptuado o Especial, que tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales este obligado a cotizar a salud.
Para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común, deben acreditarse las siguientes condiciones al momento del inicio de la incapacidad:
- Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, aplica para los pensionados con ingresos adicionales.
- Haber cotizado efectivamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará con la fecha límite de pago del período de cotización en el que inicia la incapacidad.
- Certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la red de la EPS o validado por la EPS.
No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica derivada de la incapacidad de origen común, cuando esta última se origine en la atención con servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.
Para el reconocimiento y pago de la incapacidad de origen común se tomará como ingreso base de cotización el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad.
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Certificado de incapacidad
El médico u odontólogo tratante, según sea el caso, deberá expedir el documento en el que certifique la incapacidad del afiliado, el cual debe contener como mínimo:
- Razón social o apellidos y nombres del prestador de servicios de salud NIT del prestador de servicios de salud
- Código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS)
- Nombre de la EPS o entidad adaptada
- Lugar y fecha de expedición
- Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad.
- Grupo de servicios:
- Consulta externa
- Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
- Internación
- Quirúrgico
- Atención inmediata
- Modalidad de la prestación del servicio: Las modalidades para la prestación del servicio son:
- Intramural
- Extramural unidad móvil
- Extramural domiciliaria
- Extramural jornada de salud
- Telemedicina interactiva
- Telemedicina no interactiva
- Telemedicina telexperticia
- Telemedicina telemonitoreo
- Código del diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE vigente
- Código del diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE vigente
- Origen de la incapacidad (común o laboral)
- Causa que motiva la atención: La causa que motiva la atención se registra de acuerdo con el origen común o laboral.
- Fecha de inicio y terminación de la incapacidad
- Prorroga: Si o No
- Incapacidad retroactiva: Corresponde a las incapacidades que se generan con ocasión de uno de los siguientes eventos:
- Internación del paciente
- Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico u odontólogo.
- Accidente de tránsito, evento catastrófico y terrorista
- Nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.
El certificado de incapacidad de origen común deberá ser expedido desde el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad, el médico tratante determinará el periodo de la incapacidad y expedirá el certificado hasta un máximo de 30 días prorrogables.
Al igual que para las licencias de maternidad y paternidad, la incapacidad puede ser certificada solo por el médico u odontólogo tratante que debe además estar inscrito en el RETHUS. Este certificado se presentará a la EPS para su reconocimiento y pago.
Si el médico no está adscrito a la red de prestadores de la EPS, la certificación será valorada y pagada por la entidad siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo inscrito en el RETHUS, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención inmediata.
Cabe mencionar, que si la EPS duda del certificado de incapacidad, ésta podrá verificar la historia clínica que soporta la expedición de la incapacidad o someter a evaluación médica al afiliado por un profesional par, previo a su reconocimiento y pago.
Certificado de incapacidad retroactiva
El médico u odontólogo tratante podrá expedir el certificado de incapacidad con retroactividad, únicamente en los siguientes eventos, los cuales siempre deben contar con la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención inmediata:
- Internación del paciente
- Trastornos de la memoria, confusión mental, desorientación en persona, tiempo y lugar y otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico.
- Accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas
Reconocimiento de incapacidades simultaneas
Cuando se presenten dos o más incapacidades de origen común de manera simultánea, para efectos de su reconocimiento se entenderá que se trata de una sola incapacidad contada desde el día inicial de la primera hasta el último día de la más amplia. Cada incapacidad deberá registrarse de manera independiente.
En caso de simultaneidad entre incapacidad de origen común e incapacidad de origen laboral, el aportante tendrá derecho al reconocimiento económico de una sola prestación económica, en este caso, la incapacidad que mayor beneficio otorgue.
La futura norma señala que si durante el periodo de vacaciones del cotizante se presente un evento que de lugar a una incapacidad de origen común, se interrumpirán las vacaciones por el tiempo que dure la incapacidad y se reanudarán al día siguiente de la culminación de la incapacidad.
De otro lado, si durante el período de incapacidad se presentan situaciones que generen licencias remuneradas a favor del trabajador, prevalecerá la incapacidad por enfermedad general y no habrá lugar al reconocimiento de otras licencias. En el caso de existir días de licencia por fuera del período de incapacidad el empleador deberá reconocerlos.
incapacidades de más de 540 días
Las EPS o las entidades adaptadas reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:
- Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
- Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
- Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.
De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones previstas anteriormente, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno. La calificación de si existe o no una incapacidad definitiva se dará cuando la EPS emita concepto desfavorable de rehabilitación, en este caso se dará inicio al trámite de calificación de invalidez.
Los trámites de reconocimiento de las incapacidades de origen común son gratuitos y se realizarán directamente ante las entidades competentes, sin necesidad de tramitadores ni intermediarios.
Las entidades responsables del reconocimiento y pago de las incapacidades de origen común dispondrán de mecanismos que permitan a los usuarios el acceso y seguimiento en línea al estado de las solicitudes.
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