Un nuevo proyecto de resolución reglamenta el procedimiento de reintegro de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS apropiados o reconocidos sin justa causa. Esta reglamentación aplica a los procedimientos que se iniciaron a partir de la entrada en vigencia de la Ley 1949 de 2019, siempre y cuando estén en curso; los procedimientos que no han sido allegados a la Superintendencia Nacional de Salud y también a los que inicien a partir de la entrada en vigencia de esta norma que está actualmente en borrador (cometarios y observaciones hasta el 8 de octubre)
El documento especifica que si el Ministerio de Salud, la ADRES o algún ente territorial determinan que se presentó una apropiación o reconocimiento sin justa cauda de recursos del sistema de salud, deben iniciar de forma inmediata el procedimiento de reintegro en relación con los recursos que cada uno administre.
Cuando la presunta apropiación o reconocimiento corresponda a recursos que administra y reconoce la ADRES pero que son propiedad de las entidades territoriales, estas deberán consultar con dicha Administradora si estos recursos ya fueron incluidos en un procedimiento de reintegro o si fueron objeto de reintegro; en caso contrario, remitirán a la ADRES la documentación que contenga el hallazgo junto con los registros identificados, o ítems de recobros o reclamaciones, para que esta lleve a cabo el procedimiento de reintegro establecido.
Procedimiento de reintegro a la ADRES
Una vez se haya detectado la presunta apropiación o reconocimiento sin causa, el Ministerio de Salud, la ADRES o las ET deberán:
- Recopilar la información que soporte la presunta apropiación o reconocimiento sin justa causa de los recursos, para lo cual tendrá en cuenta los análisis técnicos, las reglas sobre la firmeza de los reconocimientos y giros de recursos del aseguramiento y demás normatividad aplicable.
- Remitir la solicitud de aclaración en medio físico, óptico o electrónico, a la persona natural o jurídica que presuntamente se apropió o a quien se le haya reconocido sin justa causa recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para que aclare la situación detectada, la cual deberá contener:
- Descripción de los registros, o ítems de recobros o reclamaciones que configuran la presunta apropiación o el reconocimiento sin justa causa de los recursos, con el soporte de los hallazgos, o la descripción de la destinación con la que se hizo transferencia de los recursos.
- Monto de los recursos involucrados y fechas en las que se realizaron los giros.
- Especificación del proceso de liquidación y reconocimiento presuntamente afectado por la apropiación o el reconocimiento sin justa causa de los recursos, cuando aplique.
- La entidad bancaria, tipo y número de cuenta de la autoridad que adelanta el procedimiento, en la cual se deban reintegrar los recursos.
- Las opciones para el reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa a las que se refiere el artículo 8 de la presente resolución. Tratándose de la ADRES, si las EPS o EOC se acogen a las opción prevista en el numeral 2 del artículo 8 de este acto administrativo, en esta etapa del procedimiento, podrá aumentar el plazo máximo hasta en treinta y seis (36) cuotas mensuales de la misma cuantía, que no podrán ser inferiores a 2.000 UVT, siempre y cuando no se encuentre en medida de vigilancia especial, intervenida o en proceso de liquidación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
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A la entidad a la que se le requiera la información por apropiación de recursos tendrá 40 días hábiles como máximo siguientes al recibo del comunicado para presentar la respuesta a la solicitud de aclaración en medio físico, óptico, o electrónico. En caso de no presentar la respuesta a la solicitud de aclaración o de hacerlo en forma extemporánea, la entidad que esté adelantando el procedimiento de reintegro de recursos elaborará un informe y en caso de que las conclusiones del mismo indiquen que se configuró la apropiación o reconocimiento sin justa causa de recursos, ordenará su reintegro actualizado con el Índice de Precios al Consumidor – IPC.
Orden de reintegro
Establecida la apropiación o el reconocimiento sin justa causa, se expedirá acto administrativo definitivo que ordene el reintegro del valor adeudado junto con su actualización, de acuerdo con la variación del Índice de Precios al Consumidor – IPC. Contra el acto administrativo definitivo que ordene el reintegro procederán los recursos de Ley.
Cuando se trate de reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa por una presunta afiliación simultánea de un afiliado a los regímenes contributivo o subsidiado, con el régimen especial o de excepción, la entidad que expida el acto administrativo deberá verificar que los registros objeto de reintegro no hayan sido condicionados a una conciliación de prestación de servicios de salud con los regímenes exceptuados de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional o del Magisterio o que no se disponga del acta de conciliación.
¿Cómo se reintegrarán estos recursos?
En cualquier etapa del procedimiento de reintegro, y hasta un mes después de la firmeza del acto administrativo definitivo que ordene el reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, el deudor podrá acogerse a alguna de las siguientes opciones:
- Consignar el valor objeto de reintegro en la cuenta bancaria que para el efecto disponga la entidad que esté adelantando el procedimiento, junto con la actualización de acuerdo con la variación del IPC, desde el momento en que existió la apropiación o reconocimiento sin justa causa, hasta la fecha del reintegro efectivo de los mismos.
- Solicitar que se realice el descuento de las sumas a reintegrar, de los recursos que le llegare a reconocer la ADRES por concepto de:
- El proceso de compensación y los demás recursos del régimen contributivo.
- El pago de solicitudes por servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC.
- La liquidación mensual de afiliados.
- El pago de reclamaciones por atenciones en salud e indemnizaciones originados en accidentes de tránsito, que involucren vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT, eventos catastróficos o terroristas.
- Los demás recursos del aseguramiento en salud, prestaciones económicas, procesos administrativos, judiciales y extrajudiciales, y cualquier otro saldo que resulte a favor de la entidad requerida.
- Solicitar que se realice el descuento de las sumas a reintegrar de los valores que le llegare a reconocer este Ministerio por transferencias del mismo concepto.
- Solicitar y suscribir un acuerdo de pago en los términos señalados más adelante.
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Parámetros del acuerdo de pago
Sin perjuicio de los reglamentos internos de cartera de cada una de las entidades que adelanten el procedimiento previsto en la presente resolución, el deudor que acepte reintegrar la totalidad de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa con la suscripción de un acuerdo de pago, deberá tener en cuenta que el mismo estará sujeto a los siguientes parámetros:
La persona jurídica, a través de su representante legal o la persona natural que en cualquier etapa previa a que quede en firme el acto administrativo definitivo que ordene el reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, se acoja a la opción de acuerdo de pago, deberá suscribir solicitud dirigida a la entidad que esté adelantando el procedimiento de reintegro, en la que manifieste que acepta el reintegro de los valores involucrados, la oferta de pago, la indicación del plazo y las condiciones para el mismo, con observancia a los límites y condiciones fijados.
Cumplidos los criterios y requisitos establecidos en la presente resolución, la entidad que esté adelantando el procedimiento de reintegro elaborará el acuerdo de pago, que será suscrito por la persona natural o el representante legal de la persona jurídica que efectuará el reintegro de recursos.
En el caso de la ADRES, la elaboración y suscripción del acuerdo corresponderá a la Oficina Asesora Jurídica, mientras que el seguimiento al cumplimiento del acuerdo estará a cargo de la Dirección de Gestión de los Recursos Financieros de Salud, junto con las Direcciones de Otras Prestaciones y de Liquidaciones y Garantías o quien haga sus veces, en función del origen de los recursos objeto de reintegro.
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¿Qué pasará sino se cumple el reintegro?
Habiendo transcurrido el término de un mes contado a partir de la firmeza del acto administrativo definitivo que ordena el reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, sin que el deudor se haya acogido a alguna de las opciones previstas, o habiéndose incumplido la opción de pago solicitada, la entidad que adelanta el procedimiento aquí previsto, efectuará las acciones para su cobro, a través de la jurisdicción coactiva.
En el caso de la ADRES, en desarrollo de lo previsto en el Artículo 3 del Decreto Ley 1281 de 2002, modificado por el artículo 7 de la Ley 1949 de 2019, se aplicará la compensación del valor del reintegro contra los valores que por cualquier concepto tenga a favor el deudor, bajo los siguientes criterios:
- Se descontará mensualmente, hasta reintegrar el 100% del monto apropiado sin justa causa, con su respectiva actualización, el 4% del valor reconocido por concepto de la Unidad de Pago por Capitación – UPC de los afiliados al régimen contributivo y subsidiado, el 4% del valor reconocido por servicios y tecnologías no financiadas con la UPC y el 100% del valor reconocido por reclamaciones, aplicándolo en su orden a capital y al valor de la actualización conforme con la variación del IPC.
- En el caso de las entidades objeto de medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de inspección, vigilancia y control competente, hasta tanto continúen operando en el aseguramiento, se descontará mensualmente, hasta reintegrar el 100% del monto apropiado sin justa causa, con su respectiva actualización, el 6% del valor reconocido por concepto de la Unidad de Pago por Capitación – UPC de los afiliados al régimen contributivo y subsidiado, el 6% del valor reconocido por servicios y tecnologías no financiadas con la UPC y el 100% del valor reconocido por reclamaciones, aplicándolo en su orden a capital y al valor de la actualización conforme con la variación del IPC.
- En el caso de entidades intervenidas para liquidar o en estado de liquidación que no operan el aseguramiento, las obligaciones derivadas del presente procedimiento de reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa serán compensadas en su totalidad contra los valores que le resulten a su favor por los procesos que administre la ADRES sin conferir plazo alguno. En el evento en que dichos valores no sean suficientes para cubrir las obligaciones, las entidades deberán reintegrar los recursos correspondientes.
