Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Dos estudios publicados esta semana demuestran que la adición de inhibidores de la quinasa dependiente de ciclinas 4/6 (iCDK4/6) a fulvestrant (un agente antiestrogénico) incrementa la supervivencia global en pacientes con el subtipo más frecuente de cáncer de mama metastásico. Se trata de buenas noticias para pacientes, pero el impacto económico de estos medicamentos preocupa a varios estamentos de la sociedad colombiana. Pero antes de que continúe la lectura de este artículo, quiero expresarle que quien lo escribe ha recibido honorarios por parte de las compañías que manufacturan estos productos. Lo hacen por conferencias, capacitaciones, y consultoría. Especulo que optan por hacerlo por la misma razón que mis pacientes acuden a mí: creen que algo sé del tema. Si mi conflicto de interés me hace impuro, absténgase leer lo que sigue. Lo tranquilizo, ninguna me pagó por esta nota.

Inhibidores de ciclinas estudiados en cáncer de mama metastásico

Se trata de los estudios MONALEESA-3 y MONARCH-2 recientemente publicados que demuestran un incremento en la supervivencia con fulvestrant más ribociclib (en el MONALEESA-3) o abemaciclib (en el MONARCH-2), al compararlos con fulvestrant más placebo en mujeres con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. La magnitud del beneficio es similar, casi un 30% en ambos estudios. Otro estudio similar, el PALOMA-3, con palbociclib mostró resultados también a favor del iCDK4/6, aunque no alcanzaron la significancia estadística.

Por si fuera poco, otro estudio publicado previamente, el MONALEESA-7, demostró un incremento en la supervivencia en mujeres pre- y peri-menopásicas con bloqueo ovariano más terapia antiestrogéica con la adición de ribociclib. Es así que los cuatro estudios, en conjunto, cuentan una historia que es ya incontrovertible: la adición de iCDK4/6 prolonga vida. Hay consistencia. En cierta manera, un agente replica los resultados del otro.

Funcionan pero asustan por caras

¿Se trata de buenas noticias? Pues sí, y no. Para las pacientes son buenas noticias – si pueden acceder a ellas. Para el oncólogo tratante, que dedica su vida a que sus pacientes vivan más y mejor, también. Para los aseguradores y la nación se convierte en una carga onerosa. De hecho, en Colombia están aprobados palbociclib y ribociclib, con indicaciones restringidas que limitan su uso al ámbito exclusivo en el que fueron probadas en los ensayos clínicos. Cuando se habla con los aseguradores, muchos de ellos manifiestan preocupación por la adopción sistemática de estos agentes, por razones económicas. Recuerdo una conversación con una alta ejecutiva de un asegurador que nos dijo: “debemos proteger la bolsa finita de recursos…”. Algunos mencionan que estos medicamentos no son costo-efectivos en Colombia. Todos tienen la razón, la cosa es complicada.

El cáncer de mama es frecuente en Colombia

Y es que el problema no es menor. Según GLOBOCAN, en el 2018, en Colombia fallecieron 3702 personas por cáncer de mama. Es de presumir que fallecieron de enfermedad metastásica. Por pura estadística, el 70% de estas mujeres están en el grupo con la biología adecuada para recibir este tipo de tratamiento. Eso indicaría que – al menos teóricamente –  el iCDK4/6 estaría indicado en unas 2500 mujeres cada año (se presume para este cálculo que todas van a recibir tratamiento antineoplásico, no siempre el caso).

Ejes paciente-médico versus nación-pagador

Es bueno analizar los resultados clínicos macro. Para el eje paciente-médico, el incremento en la supervivencia es sustancial. Por ejemplo, en el MONARCH-2, la mitad de las pacientes vivieron 9 meses más con el iCDK4/6 que sin él. En el MONALEESA-7, la diferencia en la supervivencia a los 40 meses fue de 70.2% comparada con 46%, a favor del brazo con ribociclib. Cabe aclarar que estos resultados son superiores a los de estándares previos. Por ejemplo, el fulvestrant no incrementó la supervivencia global al comparar con inhibidores de aromatasa en el estudio FALCON.

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Para el sistema la innovación viene con alto precio

En contraste, para el eje pagador (nación-asegurador, y la sociedad – en general), ese incremento en la supervivencia tiene asociado una erogación sustancial. El costo es alto porque estos medicamentos se administran por largos períodos de tiempo. Por ejemplo, la exposición mediana de las pacientes a los iCDK4/6 fue de 12 meses en PALOMA-3 con palbociclib, casi 16 meses en el MONALEESA-3 con ribociclib, y casi 19 meses en el MONARCH-2 con abemaciclib. En el MONARCH-2, el 28.6% de las pacientes completaron más de 2 años de tratamiento con abemaciclib. Un ciclo de palbociclib o ribociclib requiere de la administración del medicamento por 21 días, seguido por 7 días de recuperación. El valor de cada ciclo es de aproximadamente 17 millones de pesos mensuales. Haga usted el cálculo, el costo del tratamiento no es trivial, a todo nivel.

Costo y costo-efectividad

La innovación cuesta, nos la cobran. El análisis del por qué me supera. Desde el punto de vista práctico, estamos forzados a aceptar que estos medicamentos son onerosos. Para saber si los iCDK4/6 son costo-efectivos habría que realizar los estudios de farmacoeconomía, en Colombia (esos no los podemos importar). Sin embargo, con un ingreso per-cápita de US $ 14.170 (cifra del Banco Mundial, 2017), es poco probable que se encuentre un escenario que demuestre un ICER (Razón de Incremento de Costo-Efectividad, por sus siglas en inglés) por debajo de 3 veces el ingreso per-cápita por año de vida ganado para estos  agentes con los precios actuales (que ha sido adoptado por países ricos como su punto de corte para considerar costo-efectivo un medicamento innovador). Como oncólogo, considero que mi función es velar por la mejor salud de mi paciente, y las consideraciones económicas no deben dominar la elección de mis tratamientos.

La cruz

Este análisis poco técnico no tendría ningún interés si: 1. Las drogas no estuvieran aprobadas en Colombia, o 2. Si existiera alguna forma de impedir que las pacientes las reciban. ¿Quién tiene interés en detener el uso de estos medicamentos? Todos los miembros del eje pagador – por razones no necesariamente mezquinas. Hasta hace poco el segundo mecanismo, el de racionar el uso de éstas – y otras – tecnologías costosas era menos probable. El médico podía prescribirlas libremente cuando estaban indicadas y la paciente tenía la esperanza de recibirlas por medio de los recursos de Ley a su disposición.

Pero hay varias amenazas que surgen de los nuevos modelos de contratación entre los aseguradores y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que incentivan el ahorro – a cualquier costo. Hay que agregar la Ley de Techos, que es otra amenaza para el acceso, pues a cada aseguradora se le asigna un dinero para que atienda a sus usuarios. Ambas formas premian que las pacientes NO reciban tecnologías costosas.

El otro incentivo perverso

Es usual la queja de los pagadores, basada en la desconfianza, que los médicos sólo inducimos demanda para poder facturar cuando hay pago por evento. Ellos aducen, con razón en muchos casos, que ello constituye un incentivo perverso que los vulnera. Pero la nueva dinámica basada en pagos fijos y techos desenmascara otro incentivo perverso. El de evitar el gasto a cualquier costo, al ligar las utilidades a las “eficiencias” en el gasto. Recordemos que en oncología, un paciente muerto es más barato que uno vivo. En este escenario los pagadores tienen mecanismos para presionar a los prestadores para que sean bien eficientes, al fomentar el racionamiento. Los dos incentivos perversos no son iguales, pues el primero se alinea mejor con el interés del paciente. El abuso de el modelo de pago por evento puede causar alto costo, y mayor yatrogenia. El abuso de las dos cápitas (finalmente, todo se resume a eso), se traduce en menos pacientes con acceso a innovación.

Es así que corren peligro las IPS que adopten la innovación al ser menos atractivas, y los aseguradores pueden optar por direccionar sus usuarios a IPS dispuestas a no adoptarla. Al final de este embudo está la paciente con cáncer de mama que podría beneficiarse de estos avances. En este sistema, la paciente no es el cliente; y el cliente resiente el costo de la innovación. Hay que concluir que nuestro sistema está “diseñado” para que haya grave riesgo de que la paciente no reciba lo que debería. Algo de esto debe ser verdad cuando la supervivencia a 5 años de las pacientes con cáncer de mama en Colombia es 19% por debajo de las que se obtienen en los Estados Unidos, como lo documenta el registro poblacional de cáncer de la Universidad del Valle. Una cifra vergonzosa, porque se supone que tenemos las herramientas para obtener resultados similares – en el papel (sólo en el papel, mind you).

Responsabilidad social del médico

Se debe resaltar, sin embargo, que no es fácil incorporar tecnología costosa sin incrementar el costo. Como médico, puedo proteger la “bolsa finita de recursos” con una selección juiciosa de las pacientes candidatas a tratamientos innovadores; así como realizar exámenes en forma precoz para detectar futilidad del tratamiento en forma precoz para pasar con rapidez a otras modalidades de tratamiento. Así se puede minimizar el gasto inútil.

Konkludo

Considero que la conclusión es obvia. Sin embargo la enuncio: el uso de iCDK4/6 en pacientes adecuadamente seleccionadas con cáncer de mama metastásico es un avance médico incuestionable y su uso debe ser parte del estándar de tratamiento moderno. Como médico en ejercicio, tengo la obligación de recomendarlas en los escenarios apropiados. No solo lo digo yo. Lo dicen también las curvas de supervivencia. Esas no tienen conflictos de interés.