El Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians, ACP, en inglés) y Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) presentaron nuevas recomendaciones para el manejo del dolor agudo en lesiones musculoesqueléticas no lumbares. Entre ellas, se descarta el uso de los opiáceos tanto por su nula o mínima capacidad para reducir el dolor, como por su potencial para crear adicción en los afectados.
Ante las restricciones del uso de opioides, incluyendo el tramadol; utilizado para la mayoría de casos, esta nueva guía aconseja seguir las siguientes pautas:
- Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, con o sin gel mentolado, como terapia de primera línea para aliviar los síntomas y el dolor y mejorar la función física y la satisfacción del paciente con este tratamiento.
- Tratamiento con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral.
- Tratamiento con acupresión específica sola o con estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
Pautas actualizadas y manejo más eficaz DE OPIÁCEOS
Para definir estas recomendaciones, los autores de la guía encontraron fundamentos suficientes tras hacer una revisión exhaustiva y comparativa de la seguridad y eficacia del tratamiento, evaluando el uso o no de medicamentos para tratar el dolor agudo que dura menos de 4 semanas. En este estudio se incluyeron 207 ensayos, en los que se reclutaron y evaluaron 45 tratamientos. La edad promedio fue de 34 años, en un rango de edades entre los 28 y 39 años.
En el 48% de ensayos, se incluyeron personas afectadas con distintas lesiones musculoesqueléticas, 29% de pacientes con esguinces, 5%, pacientes con distensiones musculares. Los participantes restantes presentaban fracturas y contusiones no quirúrgicas.
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Los resultados evaluados incluyeron el dolor (en ≤2 horas y de 1 a 7 días), la función física, el alivio de los síntomas, la satisfacción con el tratamiento y los eventos adversos. Según el análisis, el comité de directrices solo recomendó intervenciones que dieron lugar a mejoras en al menos dos de estos resultados.
En un segundo análisis, se evaluaron -además de lo anterior- los factores predictivos atribuidos al uso prolongado de opiáceos. En esta revisión se incluyeron 14 estudios de cohorte en el que participaron pacientes con lesiones laborales, esguinces de tobillo, dolor lumbar u otras fuentes de dolor musculoesquelético tratados con estas sustancias.
Antiinflamatorios no esteroideos, mejoría contundente
De acuerdo con los autores, el uso de antiinflamatorios no esteroideos fueron el único tratamiento al que se le atribuyen mejoras en los pacientes, en todos los tópicos del análisis. Asiismo, la aplicación AINE tópicos más el gel de mentol también mejoraron el dolor en menos de dos horas y aliviaron los síntomas. No obstante, todavía no hay evidencia científica suficiente para considerar esta combinación como un tratamiento con beneficios adicionales.
Frente al uso de opiáceos, solo 1 de 5 intervenciones evidenció mejoras en más de un tópico a evaluar. “Las pruebas de alta certeza mostraron que el paracetamol más los opiáceos redujeron el dolor de uno a siete días y mejoraron el alivio de los síntomas; también redujo el dolor a menos de dos horas. Pero este efecto fue pequeño y no fue clínicamente importante”, escriben los autores. Adicionalmente, se documentó un importante aumento en los riesgos de efectos neurológicos y gastrointestinales adversos junto al uso prolongado de opiáceos en muchos pacientes a los que se les recetaron.
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Los miembros del comité de directrices llegaron a la conclusión de que los daños potenciales asociados con el uso de opiáceos superaban los beneficios, y señalaron que tanto los períodos de prescripción más largos (>7 días frente a 1 a 3 días) como los equivalentes de miligramos de morfina diarios más altos eran predictores de un uso prolongado. “Las terapias de combinación con opiáceos también cuestan más que las intervenciones similares sin opiáceos, y existen muchas alternativas eficaces sin opiáceos para el tratamiento del dolor agudo”, se lee en la publicación original.
Por otro lado, varias intervenciones solo mejoraron un aspecto y por ello, no se incluyeron dentro de los criterios de recomendación. Entre estas se encuentran: el paracetamol más ibuprofeno más codeína y el fentanilo transbucal, todas las cuales se vincularon a la reducción del dolor en menos de dos horas; el paracetamol más clorzoxazona e ibuprofeno más ciclobenzaprina, asociados con pruebas de baja certeza para la mejora del dolor de uno a siete días; y la terapia con láser, relacionada con el alivio de los síntomas.
