Nuevas guías para el manejo de dolor agudo restringen el uso de opiáceos
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Medicina Clínica

Nuevas guías para el manejo de dolor agudo restringen el uso de opiáceos

Las recomendaciones son el resultado de un análisis exhaustivo de los efectos del los opiáceos sobre este tipo de lesiones

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Nuevas guias para el manejo de dolor agudo restringen el uso de opiáceos

El Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians, ACP, en inglés) y Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) presentaron nuevas recomendaciones para el manejo del dolor agudo en lesiones musculoesqueléticas no lumbares. Entre ellas, se descarta el uso de los opiáceos tanto por su nula o mínima capacidad para reducir el dolor, como por su potencial para crear adicción en los afectados. 

Ante las restricciones del uso de opioides, incluyendo el tramadol; utilizado para la mayoría de casos, esta nueva guía aconseja seguir las siguientes pautas: 

  • Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, con o sin gel mentolado, como terapia de primera línea para aliviar los síntomas y el dolor y mejorar la función física y la satisfacción del paciente con este tratamiento. 
  • Tratamiento con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral. 
  • Tratamiento con acupresión específica sola o con estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

Pautas actualizadas y manejo más eficaz DE OPIÁCEOS

Para definir estas recomendaciones, los autores de la guía encontraron fundamentos suficientes tras hacer una revisión exhaustiva y comparativa de la seguridad y eficacia del tratamiento, evaluando el uso o no de medicamentos para tratar el dolor agudo que dura menos de 4 semanas. En este estudio se incluyeron 207 ensayos, en los que se reclutaron y evaluaron 45 tratamientos. La edad promedio fue de 34 años, en un rango de edades entre los 28 y 39 años. 

En el 48% de ensayos, se incluyeron personas afectadas con distintas lesiones musculoesqueléticas, 29% de pacientes con esguinces, 5%, pacientes con distensiones musculares. Los participantes restantes presentaban fracturas y contusiones no quirúrgicas. 

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Los resultados evaluados incluyeron el dolor (en ≤2 horas y de 1 a 7 días), la función física, el alivio de los síntomas, la satisfacción con el tratamiento y los eventos adversos. Según el análisis, el comité de directrices solo recomendó intervenciones que dieron lugar a mejoras en al menos dos de estos resultados.

En un segundo análisis, se evaluaron -además de lo anterior- los factores predictivos atribuidos al uso prolongado de opiáceos. En esta revisión se incluyeron 14 estudios de cohorte en el que participaron pacientes con lesiones laborales, esguinces de tobillo, dolor lumbar u otras fuentes de dolor musculoesquelético tratados con estas sustancias. 

Antiinflamatorios no esteroideos, mejoría contundente

De acuerdo con los autores, el uso de antiinflamatorios no esteroideos fueron el único tratamiento al que se le atribuyen mejoras en los pacientes, en todos los tópicos del análisis. Asiismo, la aplicación AINE tópicos más el gel de mentol también mejoraron el dolor en menos de dos horas y aliviaron los síntomas. No obstante, todavía no hay evidencia científica suficiente para considerar esta combinación como un tratamiento con beneficios adicionales. 

Frente al uso de opiáceos, solo 1 de 5 intervenciones evidenció mejoras en más de un tópico a evaluar. “Las pruebas de alta certeza mostraron que el paracetamol más los opiáceos redujeron el dolor de uno a siete días y mejoraron el alivio de los síntomas; también redujo el dolor a menos de dos horas. Pero este efecto fue pequeño y no fue clínicamente importante”, escriben los autores. Adicionalmente, se documentó un importante aumento en los riesgos de efectos neurológicos y gastrointestinales adversos junto al uso prolongado de opiáceos en muchos pacientes a los que se les recetaron. 

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Los miembros del comité de directrices llegaron a la conclusión de que los daños potenciales asociados con el uso de opiáceos superaban los beneficios, y señalaron que tanto los períodos de prescripción más largos (>7 días frente a 1 a 3 días) como los equivalentes de miligramos de morfina diarios más altos eran predictores de un uso prolongado. “Las terapias de combinación con opiáceos también cuestan más que las intervenciones similares sin opiáceos, y existen muchas alternativas eficaces sin opiáceos para el tratamiento del dolor agudo”, se lee en la publicación original. 

Por otro lado, varias intervenciones solo mejoraron un aspecto y por ello, no se incluyeron dentro de los criterios de recomendación. Entre estas se encuentran: el paracetamol más ibuprofeno más codeína y el fentanilo transbucal, todas las cuales se vincularon a la reducción del dolor en menos de dos horas; el paracetamol más clorzoxazona e ibuprofeno más ciclobenzaprina, asociados con pruebas de baja certeza para la mejora del dolor de uno a siete días; y la terapia con láser, relacionada con el alivio de los síntomas.

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Combinación de fármacos puede ampliar la expectativa de vida de pacientes con ELA

En la actualidad, se han aprobado solo dos medicamentos para la ELA pero ninguno es altamente efectivo.

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Combinación de fármacos puede ampliar la expectativa de vida de pacientes con ELA

Una combinación de dos fármacos inventada por estudiantes universitarios se ha convertido en una potencial terapia para los pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica -ELA-, este es un trastorno neurológico fatal. Sin embargo, con este tratamiento se podría lograr que los pacientes vivan varios meses más de los que estaba proyectado inicialmente.

La patología también conocida como la enfermedad de Lou Gehrig limita la capacidad de los pacientes de hablar, caminar, comer y finalmente roba la capacidad de respirar llevando al paciente a la muerte en un plazo de dos a cinco años.

En la actualidad, se han aprobado solo dos medicamentos para la ELA pero ninguno es altamente efectivo. No obstante, los esfuerzos mundiales para recaudar fondos han impulsado la investigación y desarrollo de más de 20 terapias que están a travesando ensayos clínicos.

La combinación de dos medicamentos denominada AMX0035 fue desarrollada por Joshua Cohen y Justin Klee hace siete años en la universidad de Brown, su objetivo era prevenir la destrucción de neuronas que ocurre con estos trastornos. Es una mezcla de suplemento ya existente y un medicamento pediátrico para la urea.

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Resultados de las pruebas- Estudio ELA

En septiembre se informó que la mezcla de medicamentos ralentizó la progresión de la ELA en 137 pacientes. l medir a los pacientes utilizando una escala de función física, los investigadores encontraron que los que recibieron un placebo disminuyeron en 18 semanas a un nivel que los pacientes que recibieron el tratamiento no alcanzaron hasta las 24 semanas, según la investigadora principal del estudio, la Dra. Sabrina Paganoni.

Pero debido a que ese ensayo se llevó a cabo durante solo 24 semanas, dejó sin respuesta una pregunta crucial sobre si el tratamiento extendió la supervivencia de los pacientes que recibieron la terapia. Después de que terminó el estudio, 98 de los participantes, a quienes no se les había dicho si habían recibido placebo o terapia, tuvieron la opción de tomar la terapia por hasta 30 meses, un formato llamado estudio de extensión de etiqueta abierta.

En este sentido, 90 pacientes incluidos 34 que tomaron placebos empezaron a tomar la combinación farmacológica siete meses después que los 56 pacientes que empezaron con el ensayo . Posteriormente el Dr, Paganoni y su equipo hicieron seguimiento a los pacientes durante casi 3 años.

En este tiempo se pudo evidenciar que los pacientes que tomaron AMX00035 durante el estudio tuvieron una extensión de tiempo de vida de 6.5 meses más en promedio que las personas que consumieron el placebo.

La Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) está exhortando a la FDA a acelerar la revisión para otorgar la a aprobación tan pronto como la compañía fabricante lo solicite, ya que el estudio previo es de fase II y a menudo se solicita un ensayo más grande para la revisión de datos y posterior autorización de uso del medicamento o tratamiento. También se busca que el medicamento pueda usarse para uso “compasivo” mientras está bajo estudio.

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Guselkumab, altamente efectivo para la artritis psoriásica

Recientemente se dieron a conocer los resultados del uso del fármaco durante un año en pacientes con artritis psoriásica

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Guselkumab - artritis psoriasica

La prevención de la discapacidad y la reducción en las articulaciones son los principales enfoques para el tratamiento de la artritis psoriásica, condición que no tiene cura definitiva. Según estadísticas, un 63% de afectados con esta patología desconoce que la padece. Sin embargo, dentro de la búsqueda de alternativas terapéuticas para esta condición, se puso en marcha el ensayo clínico DISCOVER-2 Trial.

Antes de la aprobación del fármaco para la artritis psoriásica, su uso estaba limitado para el tratamiento de psoriasis en placas, de moderada a grave. El medicamento se considera como un anticuerpo monoclonal que actúa sobre la subunidad p19 de la proteína interleucina 23 (IL-23).

Hace pocos días, la revista Arthritis & Rheumatology presentó nuevos hallazgos evidenciados en la fase 3 del estudio, dados a conocer el pasado julio, mes en el que se aprobó el uso de guselkumab como tratamiento para esta patología. El estudio se adelantó en 118 sitios en 13 países de Asia, Europa y América del Norte y se inscribieron a pacientes con artritis psoriásica activa (al menos cinco articulaciones hinchadas, al menos cinco articulaciones sensibles y proteína C reactiva ≥0-6 mg/dL) a pesar de las terapias estándar.

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Guselkumab, alternativa promisoria según los investigadores

Los 739 afectados fueron seleccionados aleatoriamente para recibir inyecciones subcutáneas de 100 mg de guselkumab cada 4 semanas; 100 mg de guselkumab en la semana 0 y 4, y luego cada 8 semanas. El mismo proceso se repitió en el grupo de individuos a los que se les suministró el placebo. En la publicación, los expertos aclaran que los pacientes que tomaban medicamentos antirreumáticos continuaron con sus dosis habituales y que, en general, alrededor del 93% de los pacientes asignados al azar a los tres grupos permanecieron con guselkumab a las 52 semanas.

Adicionalmente, dentro de los nuevos resultados se informa que entre el 71% y el 75% de afectados que recibieron guselkumab a las 4 y 8 semanas, reportaron una mejora de al menos el 20% con respecto a la línea de base en los componentes de los criterios de respuesta. Lo anterior supone un aumento con respecto al 64% de los pacientes atendidos a las 24 semanas en ambos grupos.

Dentro del artículo, se reporta que los participantes del estudio tuvieron una duración promedio de la enfermedad de más de 5 años sin tratamiento biológico, y un promedio de 12-13 articulaciones hinchadas y 20-22 articulaciones sensibles al inicio del estudio. La enfermedad de la gravedad de la piel se evaluó mediante el Índice de Evaluación Global y de Gravedad del Área de la Psoriasis (PASI) del investigador.

A pesar de los excelentes resultados, se reportaron algunos efectos adversos que influyeron en los pacientes para descontinuar el uso de guselkumab. Entre ellas: infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis, bronquitis y aumento en la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.

“Los datos obtenidos durante el segundo año de DISCOVER-2 aumentarán los conocimientos actuales sobre el perfil de beneficios y riesgos del guselkumab y fomentarán nuestra comprensión de los resultados radiográficos a largo plazo con ambos regímenes de dosificación del medicamento”, concluyen los investigadores.

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Inicio de fisioterapia temprana ayudaría con pronóstico de pacientes con lumbociática

Un estudio realizado en Estados Unidos indica que iniciar fisioterapia temprana en pacientes con dolor de espalda y ciática podría ser altamente beneficioso.

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Inicio de fisioterapia precoz ayudaría con pronóstico de pacientes con lumbociática

Usualmente cuando un paciente empieza a presentar dolor de espalda con ciática el médico tratante recomienda permanecer activo y dar tiempo a que los síntomas desaparezcan antes de comenzar un tratamiento como la fisioterapia. Sin embargo, según un reciente estudio publicado en “Annals of Internal Medicine” indica que sería más eficaz comenzar un tratamiento con fisioterapia cuanto antes.

Esta investigación se realizó a partir de un ensayo clínico aleatorizado dirigido por investigadores de la Universidad de Utah Health en EE.UU. Con este se pudo evidenciar que los pacientes con ciática que fueron tratados con cuatro semanas de fisioterapia presentaron menos discapacidad en siguiente año, partiendo de la primera visita médica.

Julie Fritz, decana asociada de investigación en la Facultad de Salud y directora de la investigación señaló que no se trata de una “solución mágica”, sino que podría variar de paciente a paciente, no obstante, la fisioterapia puede ofrecer al paciente la opción de recuperarse más rápidamente.

Recordemos, que la mayoría de personas en el mundo experimentaran dolor de espalda en algún momento de su vida, generalmente después de los 40 años, de estos dolores 30% incluirán ciática. En muchos casos el dolor desaparece por sí solo, pero, en un porcentaje importante el dolor puede permanecer durante meses e incluso hacerse más agudo.

Cabe resaltar, que no todos los pacientes necesitarán fisioterapia pero particularmente los pacientes que tenían dolor lumbar junto con ciática se vieron mayormente beneficiados que los que solo tenían dolor de espalda. En este sentido, el ensayo incluyó la participación de 220 pacientes con dolor de espalda y ciática, todos ellos tenían entre 18 y 20 años de edad y ya habían consultado a un médico debido al dolor de espalda que debía haberse presentado los 90 días anteriores. Es decir, que los participantes habían experimentado dolor de espalda el menos durante 35 días.

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Los participantes fueron divididos en dos grupos, uno recibió fisioterapia durante 4 semanas, realizando principalmente ejercicios y  técnicas manuales, como la movilización espinal práctica, adaptando detalles del tratamiento a pacientes individuales. Por otro lado, los del segundo grupo no recibieron fisioterapia, pero se les recomendó permanecer activos en su vida cotidiana.

Posteriormente, cuando se terminaron las sesiones de fisioterapia, los participantes informaron sobre su nivel de dolor y el impacto en la realización de sus actividades, como eventos sociales y laborales, también enviaron información 6 meses y un año después.

Beneficios de la fisioterapia

Los participantes que habían completado sus sesiones de fisioterapia informaron tener menos discapacidad y dolor que el grupo de comparación. “Las diferencias fueron lo suficientemente grandes como para ser consideradas clínicamente significativas en el momento del resultado temprano, lo que sugiere beneficios reales para los pacientes” explica el coautor del estudio Gerard Brennan, científico investigador principal de Intermountain Healthcare.

Es decir, si la intervención del tratamiento es temprana los pacientes pueden verse mayormente beneficiados. Cabe mencionar, que durante el año de estudio algunos pacientes decidieron someterse a inyecciones de esteroides o cirugías para tratar el dolor, no obstante, estas intervenciones se presentaron en igual medida en los dos grupos.

Finalmente, el equipo científico sostiene que no se tiene certeza de que componentes del programa de fisioterapia son los que contribuyeron más a la disminución de los síntomas. La importancia de este estudio radica en la evidencia científica que ahora pueden tener los pacientes al momento de tomar la decisión de empezar fisioterapias de manera precoz. Se espera que próximamente los hallazgos puedan integrarse a la practica clínica.

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