Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía

La tamización de fumadores con tomografía computada de tórax disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón, pero no la mortalidad general. Por eso, no debe ser implementada.
Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía
[favorite_button]
Comentar

Ya mi buen amigo, el doctor Luis Eduardo Pino, comentó algo sobre tamización en su columna “Realidades de tamización en cáncer”, de ConsultorSalud. En su nota, el doctor Pino menciona el estudio NELSON, recientemente publicado. El doctor Pino nos informa que el estudio de tamización para cáncer de pulmón fue positivo y que no cambia la mortalidad general. Quiero aprovechar este espacio, para profundizar un poco sobre el estudio en sí, e ilustrar con claridad la paradoja de las supervivencias que se evidencian en este estudio.

¿Qué es tamización para el cáncer?

La tamización para el cáncer consiste en la realización de procedimientos a individuos asintomáticos con el fin de detectar lesiones premalignas o el cáncer en fases tempranas con la esperanza de que su tratamiento va a evitar la muerte. Como tal, se diferencia de otras interacciones en medicina en que los sujetos no saben que están enfermos, y es el “sistema” el que los invita a realizarse estudios.

También puede leer: Realidades de la tamización en cáncer

La tamización aumenta el número de cánceres detectados, poco más.

Durante el siglo XX se popularizaron varias formas de tamización: mamografía, colonoscopia, citología cervicouterina, antígeno específico de próstata. Todas ellas tienen tres cosas en común: 1. Detectan lesiones premalignas o malignas tempranas, 2. Aparentemente disminuyen la mortalidad por el cáncer correspondiente a cada una, y 3. NO impactan la supervivencia global de la población. Es más, en muchos casos la mortalidad por cáncer aparece como disminuida porque el mismo test identifica muchos cánceres que no hubieran sido letales, aumentando el denominador, sin afectar demasiado el numerador. A este fenómeno se le denomina sobre-diagnóstico.

El sobre-diagnóstico es tan problemático que la tamización con el antígeno específico de próstata ya no es recomendada por los organismos internacionales más serios como la USPSTF (grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos) desde 2012. El sobre-diagnóstico es un gran problema también para la mamografía.

El sobre diagnóstico no es el único problema de las pruebas de tamización. También están los falsos positivos, que inducen más tests, sufrimientos y costos; los falsos negativos que dan una falsa sensación de seguridad, y propicia descuidos peligrosos a avisos clínicos de enfermedad. Éstos últimos, minan la confianza del no-paciente por el sector salud pues se trata de personas asintomáticas.

Finalmente, estos tests son costosos desde el punto de vista de la sociedad, ya que importantes recursos se sifonean para la realización de los mismos con la expectativa de que la “salud” va a mejorar.

También puede leer: Trastuzumab deruxtecán en cáncer de mama metastásico her2-positivo

Tamización para cáncer de pulmón, una excepción

Como vemos, la historia de la tamización del cáncer era un fiasco, hasta que apareció la contribución del siglo XXI con la tomografía de tórax para cáncer de pulmón, con el estudio NLST publicado en el 2011. En el NLST se incluyeron tabaquistas pesados, y se le hizo asignación aleatoria a tomografía computada cada año (brazo experimental) o rayos X de tórax (peor que placebo, porque irradia). El estudio fue positivo pues se evidenció una disminución en la mortalidad por cáncer de pulmón de aproximadamente un 20%. Más interesante aún, es que también mostró una reducción de la mortalidad general en aproximadamente un 6.7%, constituyéndose en el único test de tamización que ha logrado demostrar disminución en la mortalidad general. El precio a pagar por estos beneficios fue un número extraordinariamente alto de falsos positivos. Tan alto, que es inaceptable para muchos candidatos potenciales.

¿Qué se hizo en el estudio NELSON?

En este contexto, se publicó en el New England Journal of Medicine del 6 de febrero de 2020, el estudio NELSON (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek), un estudio realizado en varios centros de Holanda y Bélgica en el que se investigó la tomografía de tórax como estrategia de tamización en grandes fumadores y exfumadores. En el NELSON se realizó asignación al azar a uno de dos grupos: en el brazo experimental, se les realizó tomografías de tórax al inicio (basal (T0)), así como en los años 1, 3 y 5.5. No estudios de tamización fueron realizados en el grupo control. El estudio se inició en el año 2000, y buscaba reducir la mortalidad por cáncer de pulmón entre un 20-25%, luego de un seguimiento de 10 años.

Se incluyeron en el NELSON fumadores y exfumadores de 50-74 años de edad, con aceptables condiciones de salud. El tabaquismo requerido para ser incluidos exigió: haber fumado más de 15 cigarrillos por día por más de 25 años, o más de 10 cigarrillos por día por más de 30 años. Se excluyeron los exfumadores que habían cesado por más de los últimos 10 años. 

Novedades en la interpretación de los nódulos pulmonares

Es importante aclarar que el cáncer de pulmón se manifiesta como nódulo en la tomografía. La interpretación de los diferentes nódulos puede ser difícil. Una de las innovaciones del estudio fue que modificó el algoritmo de interpretación de los nódulos basados en su diámetro mayor como lo proponía el NLST. En cambio, en el NELSON, se propuso un algoritmo en el que se estima el volumen de los nódulos. Éste análisis de volumen mejora la precisión en la detección de las neoplasias.

Se incluyeron 13195 hombres mayores de 50 años fueron invitados al estudio, casi la mitad de ellos exfumadores. Luego de 10 años de seguimiento, y 22600 tomografías, se encontraron 467 positivos (2.1%) que culminaron con el diagnóstico de 203 cánceres de pulmón. A los 10 años, se diagnosticaron 344 cánceres de pulmón en el grupo de tomografía y 304 en el grupo control. Más de la mitad de los cánceres de pulmón encontrados en el grupo de tomografía estaban en etapa I; mientras que en el grupo control más de la mitad fueron diagnosticados en etapa IV. El número de fallecidos por cáncer de pulmón del grupo con tomografía de cribado fue menor que en el grupo control: 156 casos, comparados con 206, con una magnitud del beneficio del 24%. Es de anotar que el número de sobre-diagnósticos y de falsos positivos fueron comparativamente pocos.

Conclusiones de los autores y el editor

Los autores concluyen que se trata de un estudio positivo, es aceptado para publicación en la legendaria revista bostoniana, y le dedican una editorial que dice – palabras más, palabras menos: otro estudio positivo que nos impele a realizar tamización a fumadores. Además, especula que el intervalo óptimo de tamización con tomografía por cáncer de pulmón es de alrededor de 2 años. En una pequeña cohorte de mujeres fumadoras incluidas en el NELSON, se observó también beneficio de la tamización en ellas. El entusiasmo del editor es evidente, y no le queda duda de la pertinencia de su adopción.

Miremos con lupa el triunfo

Permítame amable lector, yo recapitulo: después de 22600 tomografías, se disminuyó el número de muertos de cáncer de pulmón en 50 pacientes. Eso da como 452 tomografías por cada vida salvada. Como dicen por ahí, “la vida humana no tiene precio”, hasta allí soy capaz de aceptar que el que algo quiere, algo debe pagar.

El elefante en la habitación

La parte que me dejó preocupado es que en ese mismo lapso de tiempo fallecieron casi el 14 por 1000 personas-año de los involucrados en el estudio. En el grupo de tamización fallecieron 13.93/1000 personas-año y en el grupo control fallecieron 13.76/1000 personas-año. Las muertes por cáncer de pulmón explicaron el 2.3% y el 3.1% en cada grupo, respectivamente. El certificado de defunción del grupo que NO recibió tomografía tuvo menos de 1% de exceso de muertes por cáncer de pulmón, y la mortalidad general fue, esencialmente, idéntica.

Un epidemiólogo puede explicar que el estudio no tenía la potencia para detectar un “delta” en la mortalidad general. Puede que tenga razón, pero nada me quita la idea de que la magnitud del beneficio en supervivencia global NO puede ser muy grande si no se logró detectar ni siquiera una pequeña señal cuando se estudiaron más de 13 mil pacientes. Después de este ejercicio, uno esperaría que el brazo experimental tuviera una mejor probabilidad de estar con vida. Y si la diferencia requiere de millones de personas para ser detectada, entonces es trivial. Es como demostrar que los japoneses son más altos que los chinos en 1 cm.

Una muerte, es una muerte, es una muerte

Además, cabe preguntarnos cuál es la expectativa de los fumadores sobre la tamización para cáncer de pulmón. ¿Desean ellos no fallecer de cáncer de pulmón? ¿O, desean simplemente no fallecer, punto? La tamización puede mejorar – marginalmente – la primera; pero poco hace por la segunda – al menos en el NELSON. Desde mi perspectiva, los fumadores sin síntomas se merecen que haya beneficio claro cuando los invitamos a que se hagan exámenes diagnósticos. No debemos invitarlos para que elijan su daga: con esta mueres de cáncer de pulmón, o con esta otra mueres de otras cosas, pero mueres igual. Es así que considero que, como sociedad, ya tenemos gastos suficientes en salud para pretender derivar escasos recursos a tamizaciones que no disminuyen la mortalidad general como la explorada en el NELSON, entre otras (y las otras son casi todas…).

NELSON 2

Temas relacionados

Compartir Noticia

Facebook
Twitter
LinkedIn
WhatsApp
Noticias destacadas
Más Noticias

Escríbanos y uno de nuestros asesores le contactará pronto

Reciba atención inmediata mediante nuestros canales oficiales aquí:

  • Lo sentimos, este producto no se puede comprar.
Tu carrito de compras está vacío.

Volver a la tienda