El Ministerio de Salud reglamentó los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud. Adicionalmente, a través de esta se adopta además el Manual de Criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades.
Según el documento las entidades que se encuentren con medida impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud deben cumplir las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Decreto 780 de 2016. No obstante, el plazo para el cumplimiento de las condiciones de habilitación para estas entidades nunca podrá ser superior al definido para las entidades que no se encuentren incursas en medidas.
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Criterios de autorización y habilitación de EPS
Las EPS deberán demostrar su capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el Manual que se establece también en esta resolución los cuales se encuentran organizados en los siguientes grupos:
- Gobierno organizacional
- Sistema de gestión de riesgos
- Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
- Reconocimiento de prestaciones económicas
- Atención al usuario
- Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas
- Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social Garantía de la prestación de los servicios de salud Gestión de la salud pública
- Contratación y pago de tecnologías en salud
- Gestión del talento humano Tecnologías de información
Sistema de gestión de riesgo
El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar la salud de la población afiliada y la operación de la entidad. La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos corresponde:
- Fortalecer el proceso de gestión integral del riesgo en salud de la entidad, con el fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de salud de la población afiliada, integrando las perspectivas diferenciales de atención, para el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores resultados en salud con la mejor utilización de los recursos disponibles.
- Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos de gestión, que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos.
- Promover una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.
- Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia, autorregulación, calidad, uso adecuado de la información y mejoramiento continúo en todos los procesos propios de la entidad.
Es preciso mencionar que las EPS deberán diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual técnico, entendiendo que los lineamientos para la Gestión de Riesgos en Salud corresponden al cumplimiento de todos los grupos de criterios y estándares dispuestos.
Así mismo, las EPS deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de salud en las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial específico, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud.
Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de soporte y comunicación apropiados al contexto socio – cultural integrando los enfoques diferenciales y poblacionales, de forma que facilite y agilice las solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación entre la entidad y los afiliados, el reporte y solución dé las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso.
Progresividad del cumplimiento para habilitación
El cumplimiento progresivo de los criterios y estándares de habilitación será el siguiente, según los criterios:
Hasta el 30 de junio de 2021:
- Gobierno Organizacional
- Estatutos y organización de la entidad
- Código de conducta de Gobierno Organizacional
- Rendición de cuentas
- Sistema de Gestión de Riesgos
- Sistema de Gestión de riesgos de la entidad
- Gestión Integral del Riesgo en salud (OT)
- Afiliación novedades y libre elección en el SGSSS
- Afiliación y reporte de novedades (OT)
- Estrategias para evitar la selección de riesgo
- Garantía de la libre elección de los afiliados
- Reconocimiento de prestaciones económicas
- Reconocimiento de prestaciones económicas OT
- Atención al usuario
- Atención al usuario a través de diferentes canales de comunicación (OT)
- Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT)
- Sistema de peticiones, quejas, reclamos sugerencias denuncias y tutelas
- Sistema estandarizado de gestión de PQRS (OT)
- Sistema estandarizado para gestión de requerimientos judiciales (OT)
- Fortalecimiento de la cultura de la seguridad de social
- Mecanismos de participación ciudadana y rendición de cuentas
- Impulso a la cultura de la seguridad social en salud
- Contratación y pago de tecnologías en salud
- Política de contratación y pagos
- Organización y estructura de auditoría (OT)
- Gestión del talento humano
Hasta el 31 de diciembre de 2021:
- Garantía de la prestación de los servicios de salud
- Prestación efectiva de servicios y tecnologías en salud (OT)
- Red de Prestadores de Servicios de Salud (OT)
- Referencia y contrarreferencia (OT)
- Gestión de la salud pública
- Planeación integral para la salud (OT)
- Ejecución de las intervenciones individuales de mantenimiento de la salud
- Vigilancia en Salud pública
- Tecnologías de información
- Plan estratégico de tecnologías de información
- Sistemas de información (OT)
- Seguridad, privacidad y trazabilidad de la información de la entidad (OT)
- Contingencia, continuidad y respaldo de los sistemas de información de la entidad.
Verificación y evaluación de los criterios
La Superintendencia de Salud establecerá e implementará un cronograma de verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia, a partir de abril de 2021, de acuerdo con la progresividad establecida en el manual de verificación.
Del mismo modo, el seguimiento y verificación a las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud, se realizará dando cumplimiento a a Sección 1 del Capítulo 2 del Titulo 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud.
Finalmente, la Supersalud consolidará la información obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará un repositorio que identifique:
- las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de esta
- las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas,
- las entidades en medida administrativa especial autorizadas y la vigencia de la autorización,
- las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación.
- Documento adjunto
