Lineamientos para la Atención Integral al Usuario – EAPB

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La Superintendencia Nacional de Salud dio a conocer el borrador de la circular que busca impartir instrucciones para el trámite oportuno de peticiones, quejas, reclamos y recursos presentados por los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud ante las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB.

La circula externa presentada por la Superintendencia busca modificar el Titulo VII de la Circular Única, que imparten instrucciones sobre ‘Protección al Usuario y Participación Ciudadana’, y cumple con lo establecido en el artículo 20 de la Ley 1755 de 2015 que regula el derecho fundamental de petición, y que dispone específicamente para el sector salud que:

“Cuando por razones de salud o de seguridad personal esté en peligro inminente la vida o la integridad del destinatario de la medida solicitada, la autoridad adoptará de inmediato las medidas de urgencia necesarias para conjurar dicho peligro, sin perjuicio del trámite que deba darse a la petición. Si la petición la realiza un periodista, para el ejercicio de su actividad, se tramitará preferencialmente.”

Esta circular tiene siete capítulos y está en revisión

Protección al usuario y participación ciudadana

El artículo 1 determina que es obligación de todos los funcionarios y trabajadores de las EAPB que estén a cargo de trámites administrativos asistenciales, brindar un trato digno  a todos los usuarios que soliciten un servicio, en donde se proteja y garantice sus derechos.

–          La atención debe ser ágil, oportuna, eficaz, eficiente y sensible a las necesidades de los usuarios.

–          El funcionario debe dar solución de fondo a las solicitudes de atención en salud, sea directamente o a través de terceros, brindando soluciones alternas en el acceso al servicio requerido.

–          Se debe brindar atención preferencial a niños, niñas y adolescentes; adultos mayores, discapacitados, personas con enfermedades catastróficas, mujeres gestantes, y personas que requieran protección especial.

Las EAPB deben garantizar el personal médico y profesional competente, y la presencia  de tecnología necesaria para prestar los servicios de salud.  Además, de un acceso oportuno a servicios y tecnologías de salud, en condiciones de igualdad, respeto, y dando prioridad a los grupos vulnerables.

Esos servicios deben cumplir con los estándares de calidad aprobados por la comunidad científica, que satisfagan las necesidades en salud de los usuarios.

Es obligación de todas las EAPB eliminar todas las barreras administrativas que impidan y dilaten la debida prestación del servicio en salud.

Las definiciones para interpretar las disposiciones de los principios y valores del régimen de protección de los derechos de los usuarios del SGSSS, están consignadas dentro del título segundo de la presente circular.

Atención Integral al Usuario

Todas las EAPB deben brindarle atención integral al usuario, mediante la adopción de procedimientos, mecanismos, medios, instrumentos y canales de atención necesarios que cumplan con los principios de oportunidad, eficacia, calidad, accesibilidad, continuidad disponibilidad y buen trato.

Las personas que laboren en los canales de atención al usuario,  deben tener un énfasis o vocación de servicio al ciudadano, sus funciones deben quedar expresas en un manual de procesos, que creará la EAPB.

Estos funcionarios tienen que identificarse y comunicar siempre su nombre y cargo a través de una PQR, con el objetivo de orientar, acompañar y gestionar la solicitud del usuario.

El personal asignado para la atención al usuario, como el personal médico, deben denunciar a la Superintendencia de Salud, las barreras administrativas creadas por las EAPB que impidan o dilaten la prestación de los servicios de salud.

Las EAPB tendrán que capacitar al personal asignado para la atención al usuario, sobre lo establecido en la presente circular, y de instruir a los usuarios sobre sus derechos y deberes. Esas capacitaciones deben quedar certificadas.

Oficinas de atención al usuario

Se debe disponer de al menos una oficina física de atención al usuario para recibir, atender, tramitar y responder las PQR. Estas oficinas deben estar en todas las ciudades capitales de los departamentos habilitados, lo cuales se pueden hacer mediante convenios con terceros.

Deben cumplir con las siguientes características

–          Tener acceso para las personas en condición de discapacidad o dificultad de movilidad.

–          Su horario deberá contemplar atención personalizada como mínimo ocho (8) horas diarias de lunes a sábado y encontrarse publicado en un lugar visible en todas las oficinas de la EAPB.

–          Disponer de un sistema de asignación de turnos

–          Las ventanillas deben propiciar atención confidencial. Debe haber una ventanilla señalizada para la atención de los grupos poblacionales con prioridad.

–          Instalar carteleras en la que se disponga información actualizada sobre el derecho a presentar una PQR, que indiquen los canales de recepción y tramite, tiempos de atención en las oficinas físicas y en las líneas telefónicas, la carta de derechos y deberes y la carta de desempeño.

Además de la carta de desempeño, los canales dispuestos por la Superintendencia Nacional de Salud para la recepción de PQRD, copia ampliada del formato de negación de servicios y/o medicamentos, la red prestadora de servicios y los dispensarios de medicamentos.

El tiempo de espera de los usuarios para la atención personalizada, no puede superar los 20 minutos, para la atención preferencial el tiempo de espera no debe ser superior a 10 minutos.

Para la atención personalizada no se debe someter al usuario a trámites y filtros previos que conlleven a la asignación de más turnos o a realizar filas.

Oficina Virtual

La EAPB debe disponer un punto virtual de atención al usuario que garantice la recepción, atención, trámite y respuesta de la PQR.

En la página web de la EAPB debe haber permanentemente una opción para la presentación de la PQR.  Donde además, deberá cargar el formato de presentación de PQR (que está en el anexo 2 de la presente circular).

Se debe habilitar un chat para la atención al usuario y la presentación de la PQR. El horario debe contemplar en tiempo real como mínimo ocho (8) horas de lunes a sábado, la dirección del chat se publicará en las carteleras de las oficinas físicas y en la página web.

Línea Telefónica

La EAPB debe contar con una línea gratuita nacional las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que debe ser publicada en las carteleras de las oficinas físicas y en la página web, y en todos los formatos y documentos diligenciados al usuario.

La información suministrada a través de la línea telefónica, hace responsable, por lo allí manifestado a la entidad. La cual, no podrá excusarse en el error de los funcionarios que atienden la línea y se obliga frente al usuario respecto de lo informado. El tiempo de espera para la atención no puede ser superior a 30 segundos.

La EAPB deberá mantener las grabaciones de las diferentes PQR interpuestas, así como de las respuestas indicadas a través de las líneas telefónicas que habilite. Las grabaciones deberán estar disponibles por un término de seis (6) meses contados a partir de la respectiva conversación telefónica.

Trámite de la PQR

El objetivo de esta circular es que las PQR se puedan presentar directamente ante las entidades, por eso, las EAPB deben adoptar un sistema de tramite PQR que supere las barreras administrativas existentes.

Ese sistema debe servir como insumo para el sistema de información sobre la calidad en la prestación de los servicios de salud, y para evaluar el desempeño de las EAPB por parte de la SNS.

Una PQR la podrán presentar todos los usuarios en cualquier momento, sea de forma verbal o escrita, a través de los canales de atención al usuario. Al presentar la PQR se debe informar el nombre de peticionario, número de identificación, dirección de notificación (física o virtual) y el motivo de la PQR.

Ninguna EAPB puede negarse a recibir y responder una PQR, por el mal diligenciamiento del formato o inoportunidad de presentación, como tampoco exigir dinero por la atención, tramite y respuesta de laPQR.

Si un EAPB remite una PQR contra otra EAPB esta debe ser enviada a la entidad correspondiente en el término de un (1) día hábil, si la PQR es de riego vital debe ser trasladada dentro de las tres (3) horas siguientes.

La EAPB que reciba la PQR debe poner en conocimiento el asunto ante las SNS  en un término de un (1) día hábil, sin embargo si es una PQR de riesgo vital debe ser trasladada a las SNS a las dos (2) horas de haber sido tramitada.

Negación de Servicios y/o Medicamentos

Cuando una EAPB se niegue a prestar un servicio y/o medicamento, la PQR deberá contener como anexo obligatorio el formato denominado “NEGACIÓN DE SERVICIOS Y/O MEDICAMENTOS”, anexo técnico de la Circular Externa No. 021 de 7 de octubre de 2005. La cual, no podrá ser modificado.

El asunto debe ser tratado exclusivamente por un profesional de la salud competente en la especialidad médica a la que se refiere la PQR. El formato debe ser suscrito y diligenciado por el profesional de la salud.

Para este proceso, la EAPB deberá garantizar la independencia, autonomía y objetividad del profesional de la salud. Por ello se prohíbe la configuración de vínculos de subordinación entre el mencionado personal de salud y la EAPB.

El profesional de la salud debe brindar información cierta, veraz y oportuna, garantizando siempre que no se obstaculice el tramite o servicio de salud del usuario. Además se debe asegurar que por la negación del servicio y/o medicamento no se ponga en riesgo la salud del usuario.

Para diligenciar el formato “NEGACIÓN DE SERVICIOS Y/O MEDICAMENTOS”, se debe hacer de forma completa, clara, legible y expedita. El formato debe contener el número consecutivo interno que le asigne cada entidad.

–          En la casilla “No. del Contrato” es exclusivamente para las entidades que ofrecen planes adicionales de salud y que, por tanto, tienen un vínculo contractual con el usuario

–           La casilla “No. de semanas cotizadas al SGSSS” debe diligenciarse incluyendo todas las semanas de cotización al Sistema, independiente de las que lleve el usuario cotizando a la EAPB en la que se encuentra actualmente.

–          En el espacio destinado a las “alternativas para que el usuario acceda al servicio solicitado”, no hace referencia a una relación preestablecida de opciones para que el usuario escoja, éstas deberán ser producto del estudio y análisis del caso en particular realizado por el profesional de salud teniendo en cuenta los procedimientos administrativos y legales adoptados por la EAPB para el efecto.

Los usuarios que han tramitado su solicitud de procedimientos y medicamentos NO POS ante el comité técnico científico y este haya resuelto su solicitud de forma favorable, tendrán atención preferencial en el trámite de sus PQR en lo relacionado. Estas personas por su estado de salud se consideran sujetos de especial protección.

Autorización de servicios de salud

La EAPB deben habilitar todos los canales de atención al usuario para recibir solicitudes y autorizar los servicios de salud sin necesidad de la asistencia personal del usuario para recibir la autorización. La autorización no puede exceder los 5 días hábiles contados a partir de la solicitud.

Citas Medicina General

La EAPB deberá asignar citas de odontología general y medicina general dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la solicitud, indicando la fecha y lugar de la cita. Además de habilitar todos los canales de atención al usuario para recibir las solicitudes.

Citas Medicina Especializada

La EAPB directamente o a través de la red de prestadores que defina, deberá asignar citas de medicina especializada en el momento en que reciba la solicitud, informando al usuario la fecha para la cual se asigna la cita.

Si se requiere de autorización previa por parte de la EAPB, esta tiene plazo de 5 días hábiles para dar respuesta, contados a partir de la solicitud. Si se trata de un sujeto de especial protección, la EAPB debe gestionar la cita para que sea asignada dentro del término establecido por dicho profesional.

Suministro de Medicamentos

Cuando la EAPB no suministre los medicamentos de manera completa en el momento que se reclamen, deberá entregarlos en el lugar de residencia o trabajo del usuario, dentro de las 48 horas siguientes a su solicitud.

La Superintendencia Nacional de Salud, podrá revisar las actuaciones de cualquier institución ante la cual haya sido presentada una PQR y constatar si la misma fue decidida en cumplimiento de las instrucciones impartidas en esta circular y bajo la observancia de los principios de la adecuada prestación de los servicios de salud, de celeridad y oportunidad.

Las EAPB deberán realizar todas las actuaciones necesarias para cumplir con las disposiciones de la presente circular en el tiempo comprendido entre la publicación y la entrada en vigencia de la misma.

Esta circular se espera entre en vigencia a partir del 1 de Enero del 2016.

La sugerencias y aportes se podrán hacer en ante las Superintendencia Nacional de Salud al correo [email protected] hasta el 20 de agosoto 

Descargue- Atención Integral al Usuario  y Participación Ciudadana – Proyecto de circular 

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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