Glosas por servicios y medicamentos

Las EPS tienen un plazo establecido de 20 días hábiles posteriores a la presentación de la factura, para glosar medicamentos y servicios, con base en la codificación y alcance definidos en los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011.

Proceso de respuesta de glosas

Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.

La IPS deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 15 días hábiles siguientes a su recepción, indicando la aceptación de la glosa o justificando la no aceptación.

Del mismo modo, la EPS tendrá 10 días hábiles para decidir y comunicar si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los 15 días hábiles, la IPS considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de 7 días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas nuevamente a la entidad responsable del pago

Finalmente, los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los 5 días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o, que no fueron levantadas.

Entidad encargada de la conciliación

En el caso de que persista el desacuerdo entre la IPS y la entidad encargada del pago y los plazos se encuentren vencidos, la Supersalud hará uso de su facultad de conciliación o jurisdiccional según sea el caso. Recordemos, que el Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.

Soportes para presentar glosas

Las IPS deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes de acuerdo con el mecanismo de pago establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos por el Ministerio de Salud, según lo establecido en el artículo 2.5.3.4.10 del Decreto 780 de 2016

En este orden, el Ministerio de Salud, a través del artículo 2.5.3.4.12 de la misma Ley, estableció el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecieron la denominación, la codificación de las causas de glosa y la devolución de facturas

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Tipos de glosas

Facturación:

Cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación.

Tarifas:

Son todas aquellas que se generan por la existencia de diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

Soportes:

Son todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

Autorización:

Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas

Cobertura:

Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

Pertinencia:

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica

Devolución de facturas

También existen las devoluciones que hacen alusión a una inconformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar, y que impide dar por presentada la factura.Esta lista de glosas se encuentra en la Resolución 3047 de 2008, donde además se especifica que las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución, además de las expresadas anteriormente