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Opinión

El país donde pagarle a un médico su salario se volvió un favor

Crisis en el sistema evidencia condiciones de inequidad e insatisfacción en el talento humano en salud.

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Según el artículo 25 de la Constitución Política colombiana, el trabajo es un derecho y una obligación social y goza, en todas sus modalidades, de la especial protección del Estado; nuestra normativa señala, además, que toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas. Ahora, analicémoslo desde una perspectiva mucho más global, entendiendo el trabajo digno y decente, como uno de los puntos clave de la Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible, siendo el octavo objetivo de desarrollo del milenio y, por si fuera poco, en materia de derechos humanos, la Declaración Universal acopia que “toda persona tiene derecho al trabajo, (…) con condiciones equitativas y satisfactorias”.

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¿Qué pasa con los derechos de los profesionales de la salud?

No obstante, y en lo que respecta al talento humano de la salud en Colombia, el panorama parece estar alejado de las declaraciones y las normativas de derechos humanos del mundo entero, aquí se ha vuelto un favor pagarle su salario al talento humano en salud. Y si bien es cierto, que este Gobierno se encuentra encaminando sus esfuerzos para la consecución de recursos y el saneamiento de las deudas del sistema de salud colombiano, a través de pactos como lo son el Acuerdo de Punto Final, siguen siendo los médicos, además de los pacientes, los actores que se encuentran en el eslabón más vulnerable y frágil de esta cadena.

Y para usar un contexto reciente, únicamente hay que irnos unos cuantos meses atrás, cuando se agudizo la problemática de la IPS Esimed, el vivo retrato de la crisis del sistema de salud colombiano; pleitos jurídicos, pacientes sin cobertura, reclamaciones administrativas, huelgas, médicos sin salarios y deudas que repuntaban los cuantos miles de millones de pesos. Algunos reportes indican que únicamente esa institución debía más de dos mil millones, trescientos ochenta mil pesos a médicos y especialistas de diferentes ciudades del país, personal en salud que después de varios meses y pleitos jurídicos continúan en el limbo y a quienes nadie les ha dado la cara.

No obstante, quién responde por estos pagos, quién vela y protege al talento humano de la salud, quién intercede por el trabajo digno y decente como lo enuncia la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la Organización de Naciones Unidas (ONU) y hasta la Constitución colombiana, en lo que respecta a los médicos y especialistas de la salud.

¿QUÉ DICE LA Ley 1164 de 2007?

Según la Ley 1164 de 2007 dignificar al talento humano de la salud representa uno de los elementos clave para el desarrollo del sistema, esta dignificación refiere a dar cumplimiento de la normatividad vigente y el respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud, garantizando el amparo por condiciones laborales justas y dignas; precepto que si bien ofrece un panorama favorable, flaquea en su práctica, puesto que aún hace falta mayor participación por parte de todos los actores involucrados, desde entidades reguladoras, gremios, asociaciones y el mismo Estado.

Cifras ‘aterradoras’ por las que nadie responde Según cifras recopiladas por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, entidad que ha centrado sus esfuerzos desde hace varios años en proteger las condiciones del personal en salud en Colombia, se han conocido algunas cifras ‘aterradoras’ que hoy se convierten en un espejo que refleja la difícil situación que atraviesa el gremio, con una crisis sectorial y económica que no da espera y una deuda que si bien ha comenzado a ser saneada por el gobierno de turno, aún deja a los médicos vulnerables ante decisiones y pleitos administrativos de muchas clínicas y hospitales en el país.

Se volvió un favor pagar y un delito cobrar

Aún le queda algo menos de tres años al gobierno de Duque para consolidar propuestas como el Acuerdo de Punto Final, que busca dar liquidez y disminuir el margen de deuda que hay en el sector salud o para regular y ejecutar la Ley de Residencias médicas que fue sancionada bajo el mandato de Santos y que bastante se ha dilatado entre gremios y empresarios; lo que si esta por sentado es que para el personal en salud se volvió un escenario común sentir que cuando le están pagando su salario le están haciendo un favor, pero que cuando busca por la ley lo que el derecho le confiere, parece recibir reclamaciones intimidantes de las instituciones y las entidades del sector quienes a través de glosas hacen lo posible por ponerle trabas a los médicos para dilatar el pago de sus honorarios o para simplemente no pagarles.

“Amanecerá y veremos” si las iniciativas mencionadas cobran el valor esperado y si por fin resucita este sistema de salud tan acaecido y en estado de coma, pero sobre todo si alguien al fin garantiza condiciones de trabajo dignas y justas para aquellos que dedican su vida a salvar vidas.

Opinión

La Estrategia Militar en el Pensamiento Médico

El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes

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La estrategia militar en el pensamiento medico

Si consideramos a la salud como la batalla contra la enfermedad, concepto que hoy sabemos irreal, la estrategia militar tendría mucho que aportar al escenario de esta confrontación pues finalmente es una guerra, y en ella hay una lucha entre dos adversarios, en este caso la ciencia y la enfermedad. En este escenario, cada uno cuenta con arsenales diferentes y el campo de combate engloba a la biología del ser humano.

La medicina militar ha hecho importantes aportes a la ciencia: El desarrollo de vacunas nació de la mano de Edward Jenner, quien era un médico militar, la fisiopatología de las enfermedades infecciosas especialmente de la fiebre amarilla avanzó gracias a Walter Reed, las transfusiones de hemoderivados y el manejo del politrauma complejo nacieron en las guerras.

Pero estos son aportes específicos en áreas de la medicina que van muy de la mano del escenario militar como el trauma, el cuidado intensivo y las enfermedades infecciosas. Otro es el tema del pensamiento militar como modelo para las decisiones en medicina, un proceso complejo de ideación.

El texto más referenciado en estrategia militar es “El Arte de la Guerra” del militar y filósofo chino Sun Tzu. Es un libro milenario cuyas citas han sido utilizadas en múltiples escenarios desde los negocios hasta la política. Existen además muchos pensadores estratégicos con formación militar que han hecho grandes aportes a la gerencia, pero esta visión de “management” usualmente la consideramos ajena e inclusive contradictoria a los temas médicos.

Pero las decisiones en medicina ciertamente tienen un fuerte componente estratégico, el cual usualmente se ejecuta a través del modelo hipotético deductivo. Vale la pena en este artículo referenciar los aportes del pensamiento estratégico militar al campo médico tomando algunas frases de Sun Tzu:

1.  “El supremo arte de la guerra es someter al enemigo sin luchar”.

Sin duda no existe mejor guerra que aquella ganada sin luchar. Las victorias pírricas tienen el sinsabor de la derrota.

Enfocado al pensamiento médico no existe intervención más costo efectiva que la prevención. El mejor escenario del cáncer, por ejemplo, es aquel cáncer de pulmón que nunca existió. Hemos sabido desde el inicio de la civilización que existen factores modificables asociados a la enfermedad, pero una cosa es la percepción de riesgo y otra muy diferente la ejecución de las barreras de contención. Las personas no entendemos aquello que no vemos.

Es posible que las estrategias usadas en medicina hasta el momento respecto a promoción de la salud y prevención de la enfermedad estén equivocadas. La atención primaria la seguimos viendo como una estructura de la pobreza, una prestación para los necesitados y no como la intervención esencial en medicina. En esto, hemos preferido sin duda ir a la batalla antes que evitarla. En medicina es más heroico prevenir que intervenir, pero también es más barato y menos llamativo.

El pensamiento médico por el contrario tiende a ir a la batalla sin fin, a la intervención ilimitada y muchas veces cae en el encarnizamiento nublado por el velo del miedo al fracaso. Para nosotros es más digno morir luchando que detenerse.

En la guerra es posible que muchos líderes militares hayan preferido la rendición o un pacto antes que seguir perdiendo tropas. Los médicos a veces nos resistimos a alejarnos del campo de combate, y muy pocos son capaces de rendirse al poderío inmenso de algunas enfermedades.

El combate en medicina debe dirigirse a ganar la batalla, pero dado que siempre estaremos en inferioridad por desconocimiento del terreno (jamás sabremos todo de una enfermedad) el menor daño posible y una muerte con dignidad son también indicadores exitosos.

2.  “Si conoces al enemigo y a ti mismo, no debes temer el resultado de un ciento de batallas”.

La inteligencia militar es el eje central de la victoria. No puede ganarse una batalla sin información. Los tradicionales elementos del METT-T (Misión, enemigo, tiempo, terreno y tropas disponibles) que son cruciales para la toma de decisiones en el campo militar lo son también para cualquier proyecto que la mente humana deba iniciar.

Para tener esta información en medicina es esencial el conocimiento científico o estado del arte, pero también la observación clínica y aquello que no es definible y que transita por la experiencia y se llama intuición.

En mi campo, la oncología, solamente el conocimiento molecular del enemigo y su terreno (el microambiente) han permitido obtener resultados nunca antes vistos en nuestros pacientes. Hoy, un cáncer de pulmón metastásico con mutación en el gen EGFR tiene una supervivencia mayor a 4 años con terapia dirigida a dicha mutación.

Tenemos misiles inteligentes, blancos definidos. Pero esto aún es insuficiente, porque no lo tenemos para todas las enfermedades y además no todos los pacientes tendrán beneficio de todas las intervenciones. Es importante definir la misión (curativa o no), el tiempo (expectativa esperada de vida) y el terreno (la funcionalidad del paciente y sus deseos) antes de tomar decisiones. Sun Tzu decía: “Las consideraciones del general inteligente siempre incluyen el beneficio y el daño. Al considerar el beneficio su trabajo se expande, al considerar el daño sus problemas se resuelven”.

3.  “No hay más de cinco notas musicales, sin embargo, las combinaciones de éstas cinco dan como resultado mas MELODÍAS de las que pueden escucharse”

El concepto de guerra total que fue acuñado y ejecutado por los alemanes en la primera guerra mundial es el escenario del uso sumatorio de todos los recursos disponibles sin tener en cuenta factores políticos o de mitigación. A veces, los médicos entramos en esta guerra total corriendo el riesgo de hacer daño.

La guerra más que total en el campo médico debería gravitar en el concepto de Clausewitz de guerra absoluta, en la cual, si bien hay un uso sumatorio de recursos, estos deben enfocarse con un análisis detallado de objetivos y estar subordinados a la cordura. Este es el ejemplo de los centros de cuidado clínico de hoy, en los cuales hay una integración transdisciplinaria de recursos de alto nivel de complejidad, pero enfocados racionalmente en un enemigo para lograr victorias equilibradas.

Conclusiones

Voy a adaptar algunas frases de Adam Hartman (1993) para finalizar:

  1. La estrategia militar debe estar enfocada a la lucha contra la enfermedad, y el principal aliado es nuestro paciente (y agrego su entorno y sus circunstancias)
  2. El pensamiento médico está sometido hoy a una gran presión tecnológica que puede llevarlo a deshumanizar y cosificar a los pacientes. Esto también sucede en la guerra, un escenario mucho más crudo. Pero los grandes estrategas militares coinciden en que el líder es ejemplo y además es ante todo un buen ser humano (“Considera a tus soldados como a tus hijos y te seguirán hasta los valles más profundos; míralos como tus propios amados hijos y estarán a tu lado incluso en la muerte).
  3. El proceso militar para la toma de decisiones y el pensamiento hipotético deductivo que nos enseñaron en la facultad de medicina comparten elementos esenciales: Recopilación y análisis de la información (estado del arte y evidencia), análisis de cursos de acción (terapias disponibles e individualización del cuidado), evaluación de planes alternativos y ejecución y control. Finalmente, un líder militar, un gerente y un médico son ejecutores de la realidad. En algunos casos, la vida nos da la inmensa oportunidad de tener los 3 papeles al tiempo.
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Inteligencia Artificial para una Salud Natural

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IA para una salud natural

La revolución industrial 4.0 en la que nos encontramos, se fundamenta en la generación de valor a través del mayor desarrollo en la historia moderna: La internet. Sin embargo, todos los conceptos relacionados con estos desarrollos están erróneamente restringidos a aquello que denominamos Inteligencia Artificial (IA).

Pero la IA es solamente una de las múltiples tecnologías sobre las que gravita esta hipermodernidad, alrededor de ella se encuentran otras como robótica, realidad virtual y aumentada, internet de las cosas y tecnologías de libros digitalizados como DLTs y blockchain.

La IA en su definición amplia consiste en el desarrollo de máquinas “inteligentes” a través de sistemas de computación. Para que se consideren inteligentes estas máquinas (no confundir con robots) deben desarrollar capacidades de pensamiento y resolución de problemas que normalmente requieren de inteligencia, al menos como la concebimos.

Esto comprende procesamiento de lenguaje natural, análisis de datos y “machine learning” que es el aprendizaje por experiencia mediante la aplicación repetitiva de tareas.

El famoso matemático Alan Turing, en su teoría visionaria predijo que para el año 2040 el desarrollo tecnológico permitiría llegar a crear la superinteligencia, es decir, una máquina capaz de superar a la escala de inteligencia humana.

Hoy, es posible que esa fecha se adelante ya que Google ® acabó de presentar la computación cuántica, algo que permitirá aumentar exponencialmente la velocidad de ejecución de la IA.

Algunos, un poco mas filosóficos consideran que no puede existir IA ya que, lo que los humanos tenemos en realidad no puede considerarse inteligencia, y por tanto, si no hay inteligencia natural pues no podría exisitir la artificial. Esta sería una discusión de otra índole.

En medicina, pasamos de 38 articulos publicados en Pubmed ® para el año 2000 con el criterio de búsqueda “Artificial Inteligence in Medicine” a 148 articulos publicados para octubre de 2019, un aumento de casi 4 veces en menos de 20 años.

En nuestro país, a pesar de tener un hub de innovación en Medellín, los desarrollos del sector basados en IA aún son escasos. Quizás el más importante y conocido sea el lanzado hace algunos días por la Cuenta de Alto Costo llamado SISCAC, este es un sistema de captura y análisis de datos mediante IA.

Esperemos que SISCAC de los resultados que esperamos especialmente en cuanto a analítica predictiva para poder generar mejores políticas públicas.

En resumen, las tecnologías 4.0 están basadas en IA, pero van más allá de una aplicación, una plataforma o un robot. Es la integración de estas tecnologías para resolver necesidades específicas lo que se requiere para nuestro sistema de salud.

Además, debemos enfocar estos desarrollos para temas puntuales como gestión de ineficiencias, optimización de procesos, big data e inteligencia de negocios, educación médica y transacciones inteligentes entre otras.

La siguiente tabla resume algunas de las aplicaciones de la IA en la prestación de servicios de salud:

Irónicamente estos desarrollos llegaron para ayudar a la práctica médica a ser más humana, personalizada y agradable. Siempre que en mis conferencias me dicen vehementemente que “una máquina jamás reemplazará a un médico”, contesto que estoy de acuerdo, pero los médicos que utilicen bien estas tecnologías para mejorar su práctica, SI reemplazarán a quienes no lo hagan.

Luis Eduardo Pino Villarreal M.D. MSc. MBA.

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Microeconomía de la Profesión Médica

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En nuestra hipermoderna y líquida sociedad, es difícil encontrar justificaciones más allá de las humanísticas para que alguien quiera convertirse en médico. Pero para explicar esta idea desde la óptica económica me referenciaré en los siguientes cálculos para el escenario colombiano. Para los mismos me he basado en la reciente encuesta salarial del Colegio Médico Colombiano (CMC) así como en los costos promedio de las universidades privadas del país publicados en sus páginas web. Este es un cálculo que tiene muchos sesgos y por tanto no pretende ser un elemento de decisión para escoger o no ser médico, es una reflexión para aportar en el sueño de mejores condiciones laborales para el ejercicio profesional en Colombia.

Hecho No 1: ¿Quién decide ser médico en Colombia?

En general, el 95% de los estudiantes de medicina han elegido serlo por decisión propia. En la mayoría de estos casos los futuros médicos han tomado la opción con un enfoque humanístico y de servicio social, lo que explica que a pesar de todo las tasas de deserción son relativamente bajas ( 5 a 7%) durante la carrera. 

El perfil usual del futuro médico es el de un estudiante de bachillerato destacado académicamente, con un bajo porcentaje de ellos motivados por una tradición familiar (12%). Este perfil permitirá hacer una posterior comparación con los estudiantes destacados que eligen una profesión diferente. Este perfil también invita a pensar que algunos de estos estudiantes podrán acceder a una beca o ingresar a la universidad pública en donde los costos educativos son menores, sin embargo, este escenario es minoritario y no lo tendré en cuenta para el análisis económico.

También puede leer: SUPERSALUD ESTRENA FUNCIONES – DECRETO 1765 DE 2019

Hecho No 2: ¿Cuánto cuesta la carrera de medicina en Colombia?

Tomaré los datos del escenario más costoso para el país que es la facultad de medicina de la universidad de los Andes para el año 2018 cuya matrícula semestral corresponde a $ 23.254.000.

En general la carrera tiene una duración de 12 semestres (algunas facultades aún mantienen 14 semestres) con lo cual para el año 2018 en costos exclusivos de matrícula para el escenario más costoso correspondería a $ 279.048.000 (362 millones aproximados para la carrera si sumamos los incrementos proyectados según variación promedio IPC por 6 años, es decir 30%).

Vale la pena mencionar que hay universidades privadas cuyo costo de matrícula es 50% menor que este referente y que en la universidad pública mencionados costos pueden ser de solo un 10% el estimado, sin embargo, para efectos de simulación se tomará este escenario extremo.

No se tienen en cuenta aquí los costos de sostenimiento, material educativo y demás por ser de una variabilidad muy alta en el país, pero consideremos que estos serían en promedio un 5% del costo total de la matrícula semestral.

Hecho No 3: El Costo de Oportunidad

Recordando el perfil de los bachilleres que ingresan a medicina versus sus pares que eligen otra carrera, el costo de oportunidad es al menos de un año, dado porque dicho tiempo es el que el médico general deja de recibir como ingreso durante el año adicional de internado en el que continúa siendo estudiante.

Dicho año de costo de oportunidad corresponde de acuerdo a la encuesta salarial 2018 para el país a $ 30.000.000 anuales, con base en un salario mensual promedio para un profesional recién graduado de áreas diversas de 2,5 millones de pesos. 

Vale la pena mencionar sin embargo que en nuestro país la empleabilidad de medicina es de 94% y supera a la mayoría de áreas del conocimiento lo que brinda una pequeña ventaja competitiva, sin embargo, se parte del hecho real que habrá un año menos de ingreso laboral comparativo.

Hecho No 4: El primer sueldo

El médico graduado después de 326 millones de pesos, tendrá su primer empleo con una probabilidad de 94%. De acuerdo a la encuesta del CMC, su primer sueldo será del orden de 4 millones (médico rural) a 5 millones de pesos (médico general) dependiendo de la actividad que realice. Esto da un ingreso anual sin descuentos promedio de 50 millones de pesos. 

Si supusiéramos (con fantasía) que el médico ahorra todo ese salario en su primer año y además no tiene deudas, estaría teniendo un retorno a su inversión en el primer año correspondiente al 7,24%. Es decir, tendría que trabajar y ahorrar su salario anual completo durante 13,8 años para cubrir la totalidad de la inversión. 

Obviamente, si el médico ha estudiado en una universidad más económica dicho “equilibrio” se lograría en menos tiempo, pero solamente estaríamos contemplando la inversión correspondiente a matrícula. 

Hecho No 5: El médico decide especializarse

El sueño de la mayoría de médicos recién graduados es avanzar a una especialidad médicoquirúrgica tradicional en los primeros 2 años de su ejercicio profesional. El argumento de algunos es que esos 2 años permitirían disminuir un poco el impacto económico del pregrado, lo cual como vimos previamente es iluso.

Supongamos que el médico ejerce 2 años, ahorrando todo su salario (nuevamente una fantasía) con lo cual ha logrado un ROI de 14,48% e ingresa a una especialidad médica tradicional como pediatría o medicina interna y lo hace en una universidad privada (nuevamente el peor escenario).

Para el año 2018 la matrícula más costosa en una universidad privada fue de $ 35.253.000 anuales. La especialidad elegida por nuestro costoso profesional tiene una duración de 3 años con lo cual tendrá que pagar una suma total de 137 millones de pesos (sumando nuevamente el IPC proyectado por 3 años que correspondería a un 15% aproximadamente). 

Pero seamos sensatos y descontemos del valor inicial de 362 millones para el pregrado el 14,28% que ya se hizo de ROI, esto nos deja con que el profesional ya disminuyó dicha inversión a

309.582.400, pero ahora debemos sumarle 287 millones que salen de los 137 millones de matrículas más el lucro cesante de 3 años sin ingreso como médico general ($ 150.000.000) ya que en nuestro país los médicos en entrenamiento aún no reciben un salario formal, es decir $ 596.582.400.

Para tener una especialidad tradicional básica se ha requerido una inversión mensual promedio de $ 5.523.911 por los 9 años de estudios (solo costos de matrícula más el lucro cesante de 3 años). 

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Hecho No 6: El ROI del especialista

Acorde con la encuesta del CMC, este nuevo especialista tendrá un trabajo con asignación salarial que se sitúa entre 7,4 a 12,4 millones de pesos mensuales (60% de los especialistas) con lo cual nuevamente volvemos al cálculo del año 1 de ejercicio, suponiendo que este médico es tan afortunado que puede ahorrar todo su salario de dicho lapso.

El médico tendría un ingreso anual idealizado de $118.800.000 con lo cual estaría teniendo un ROI de 19% en el primer año. Es decir, tendría que ahorrar el salario de 5 años para equilibrar su inversión total. Esto obviamente es irreal. Si consideramos que este profesional podría ahorrar un 20% de sus ganancias para este ROI, lo estaría equilibrando en 25 años.

El ejercicio podría complementarse con quienes deciden (y logran) hacer una segunda especialidad lo cual seguiría incrementando costos de inversión con aumentos que pueden ser desde marginales hasta muy altos en el ROI, dependiendo de la especialidad elegida, pero para no generar mayor complejidad he decidido no hacerlo.

Conclusiones

  1. Desde el punto de vista económico el ROI para un médico puede lograrse solamente desde la óptica de los costos directos, pero es un proceso largo y desgastante (25 años para un especialista en este ejemplo).
  2. El costo de oportunidad es elevado al compararse con otras profesiones, sin embargo, la alta tasa de empleabilidad y la posibilidad de desarrollar otros perfiles con mejores ingresos como la industria farmacéutica y la investigación pueden compensar las “pérdidas” iniciales del pregrado y el primer postgrado.
  3. Hay una enorme desigualdad para los distintos perfiles médicos en cuanto al ingreso mensual tanto del médico general como del especialista y ni hablar de las segundas especialidades. Es increíble que un país que quiere apostarle a la atención primaria tenga unos rangos de valoración económica muy bajos para las especialidades básicas sobre las cuales debe cimentarse dicho modelo. Los internistas, pediatras, ginecólogos, familiaristas y cirujanos generales deberían ganar mucho más.
  4. En este escenario de desequilibrio, la migración a pagos por desempeño u otros tipos de contratación ligadas a la calidad y mejores desenlaces de salud son irreales. 
  5. Ser médico no conlleva una óptica económica ya que en Colombia se tendrá una buena empleabilidad y un ingreso promedio comparativo aceptable pero jamás unos niveles económicos similares a países como Estados Unidos.
  6. El ejercicio de la medicina lleva además del ROI económico un ROI no salarial que debe medirse e incentivarse. Dentro de ellos deberían estar los tiempos protegidos para la investigación, la educación médica continuada y el equilibrio vida/trabajo entre otros. Un profesional médico o no médico, busca además del reconocimiento social y económico unas dosis suficientes de felicidad para poder brindar lo mejor a quienes de ellos necesitan.

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Editorial – Me parece

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CEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe MuñozCEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe Muñoz

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Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
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Medico Internista & Hematólogo
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Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

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