Por: Jorge Esteban Agudelo Gómez, abogado y asesor jurídico dentro del sector salud
Dentro de la evolución estructural del Sistema de Salud Colombiano, se han incorporado figuras contractuales diversas, que velan por la optimización de los recursos y la eficiencia en la prestación de los servicios, en este sentido, el ordenamiento colombiano ha regulado a través de varias normas (Ley 1122 del 2007, Decreto 4747 del 2007 hoy compilado en el Decreto 780 de 2016 y la Ley 1438 de 2011) la forma en la cual los prestadores y las EAPB dirigen su relacionamiento y determinan la metodología de sus pagos.
Estas figuras van desde el pago por evento o servicio específico, hasta modelos más complejos que implican la distribución de riesgos en la prestación de servicios con pagos fijos, tales como los Contratos por Capitación, por Grupo de Riesgo y por Presupuesto Global Prospectivo.
Implicaciones de la pandemia en los Contratos de Riesgo Compartido
Hasta antes del inicio de la Pandemia, el manejo de estos contratos, por regla general para las IPS de mediana y alta complejidad, implicaba la atención general de afiliados según lo establecido conjuntamente en las notas técnicas y bajo los criterios de atención definidos.
Una vez decretada la Emergencia Sanitaria en todo el territorio nacional, la dinámica de la prestación de servicios de salud tuvo un vuelco a la atención prioritaria en la contención de la pandemia, reduciéndose drásticamente los servicios originados por diagnósticos o patologías diferentes al Covid-19, situación que cada día crece de forma directamente proporcional al pico de contagios.
Ante la falta de regulación tanto legal como contractual, los actores del Sistema comenzaron a cuestionarse sobre la inclusión o exclusión de la atención de pacientes con Covid-19 dentro de los modelos contractuales de riesgo compartido, pues algunos consideran que dichas atenciones pueden enmarcarse dentro de los códigos tradicionales de UCI y Hospitalización. y por lo tanto, pertenecer al conjunto de atenciones establecidas en dichos modelos, mientras que por otro lado, se considera que los CUPS y Tarifas definidas por el Gobierno Nacional a través de las Resoluciones 537 de 2020 que modifica la 3495 de 2019, la Resolución 914 del 11 de junio y la Resolución 1068 de 2020, expedidas por el Ministerio de Salud y la Protección social para las tecnologías relacionadas con la contención del virus, no se encontraban previamente pactados en los modelos por no ser patologías reconocidas en el PBS y por lo tanto, deben excluirse.
Si bien ambas posiciones pueden variar respecto de cada regulación contractual particular, lo cierto es que asumir una u otra tiene implicaciones asistenciales y jurídicas importantes de cara a la ejecución de las relaciones comerciales, teniendo especial consideración a que la normalidad de los servicios se encuentra temporalmente restringida y la mayoría de las atenciones se encuentra circunscrita, en mayor medida, a la atención de la pandemia.
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Alternativas contractuales para el manejo del COVID-19
Exclusión de los modelos de riesgo compartido: En este caso, se consideraría que todas las atenciones derivadas a pacientes con Covid-19 confirmado, deben ser prestadas y facturadas bajo figuras contractuales de evento o servicio específico, o en su defecto, bajo las tarifas fijadas por el Ministerio, en el entendido que las mismas no fueron previstas en la Nota Técnica. Esta hipótesis permitiría que las IPS recibieran dichos pagos y a su vez mantuvieran los pagos fijos derivados del modelo, aun cuando las frecuencias en los servicios se han visto reducidas drásticamente.
Inclusión en los modelos de riesgo compartido: Bajo esta idea, se parte de la premisa que todas las internaciones en hospitalización, UCE y UCI, independientemente del diagnóstico del paciente, hacen parte del modelo y la Nota Técnica y, por ende, su valor se encuentra comprendido en los pagos fijos pactados entre EPS e IPS para la atención de la población adscrita. Asumir esta postura, implica también una dificultad, pero esta vez para los prestadores, pues se verían avocados a asumir un riesgo desproporcional en la atención de pacientes con diagnostico confirmado de COVID-19, pues podrían ser insuficientes los recursos y tarifas destinadas originalmente en los modelos, de cara al crecimiento exponencial en la demanda de servicios especialmente de hospitalización y UCI.
Independientemente de la posición que se asuma, lo cierto es que ambas implican una carga desproporcionada y no prevista para los contratantes (Para las EAPB en la exclusión y para las IPS en la inclusión), lo cual, aunado al impacto y magnitud de las atenciones derivadas de la Emergencia Sanitaria, es indudable que originan una novedad contractual en cuanto al manejo, categorización y facturación de aquellos eventos y procedimientos relacionados con la atención del COVID-19.
Consecuencias jurídicas de las posiciones asumidas (Fuerza Mayor)
Esta novedad contractual permite que cada contratante afectado, acredite los presupuestos necesarios para configurarse una FUERZA MAYOR, entendida esta como una circunstancia irresistible, imprevisible y externa los contratantes, que bien impondrá circunstancias más onerosas de ejecución para los prestadores en caso tal de incluir las atenciones del virus en los contratos de riesgo compartido donde el pago fijo sea insuficiente para solventar las atenciones efectivamente prestadas, o en los casos de exclusión, genere que las EAPB cancelen valores fijos a pesar de las bajas frecuencias de servicios diferentes a la contención del virus y así mismo, se encuentren obligados a cancelar cada evento de atención de estos pacientes confirmados.
