A través de un proyecto de decreto el Ministerio de Salud modificará el procedimiento para la asignación de afiliados de las EPS que la Superintendencia Nacional de Salud liquide. Así mismo, se modifican las condiciones que garantizan la continuidad en la prestación de los servicios de salud de los usuarios trasladados. En Consultorsalud le mostramos cuáles son los principales cambios en el proceso de recepción y atención de usuarios.
Recordemos, que posterior a la notificación de liquidación por parte de la Supersalud, la EPS debe entregar las bases de datos con la información de los afiliados que sea necesaria para el proceso de asignación. Posteriormente, el ministerio de salud informará cuáles son las EPS que operan en este municipio o departamento y están habilitadas para la recepción de nuevos usuarios.
Adicionalmente, la norma señala que ahora la Supersalud debe informar si la posible EPS receptora cumple o no cumple con las condiciones financieras y de solvencia.
Después de la verificación de esta información y basándose en las bases de datos aportadas por la EPS, el ministerio de salud procederá a realizar a la asignación y determinará el número de afiliados que recibirán las EPS habilitadas, teniendo en cuentas las siguientes condiciones de obligatorio cumplimiento:
- La asignación de afiliados se realizará dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que la Supersalud remita al Ministerio de Salud la relación de las EPS receptoras que no cuenten con medidas administrativas y se encuentren autorizadas para operar el aseguramiento, y certifique el cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia. La asignación será afectiva después de los dos días hábiles siguientes a la fecha en que el Minsalud informe a las entidades receptoras los afiliados que les fueron asignados.
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Municipios con dos o más EPS receptoras
Para el caso de estos municipios la asignación de los afiliados se realizará teniendo en cuenta los siguientes criterios:
- Los grupos familiares sin pacientes con patologías de alto costo ni mujeres gestantes se distribuirán así:
- El cincuenta por ciento (50%) se distribuirá en partes iguales entre las EPS receptoras.
- El cincuenta por ciento (50%) restante en forma proporcional al número de afiliados de las EPS receptoras en cada entidad territorial del orden municipal.
Municipios con solo una EPS receptora
En los municipios donde opere únicamente una EPS receptora, se identificarán otras EPS que operen en el respectivo departamento y que cumplan con las condiciones financieras y de solvencia establecidas. En este caso, la asignación de afiliados se hará de la siguiente manera:
1. En los municipios que cuenten con diez mil (10.000) afiliados o menos, la EPS receptora será aquella que opere en los municipios limítrofes y que esté autorizada para operar en el departamento al que pertenece el municipio donde se encuentre la EPS.
Si en los municipios limítrofes no operan EPS diferentes a la única EPS que opera en el municipio donde se encuentran los afiliados a distribuir, se identificarán las EPS del segundo anillo concéntrico de municipios circunvecinos y así sucesivamente hasta que se identifiquen EPS diferentes a la única que opera en el municipio. Se pueden considerar municipios circunvecinos que pertenezcan a departamentos limítrofes, siempre y cuando las EPS que se identifiquen en estos estén autorizadas para operar en el departamento al que pertenece el municipio donde se encuentre la EPS.
En el caso que más de una EPS cumpla con las condiciones aquí establecidas, la EPS receptora será aquella que tenga la mayor participación de afiliados registrados en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) en el departamento al que pertenece el municipio.
2. En los municipios que cuenten con más de diez mil (10.000) y menos de cien mil (100.000) afiliados, se seguirán las siguientes reglas:
Si la EPS tiene menos de cuarenta por ciento (40%) de la participación del total de afiliados del municipio según la BDUA, la EPS receptora será aquella que opere en los municipios limítrofes y que esté autorizada para operar en el departamento al que pertenece el municipio donde se encuentre la EPS.
Si en los municipios limítrofes no operan EPS diferentes a la única EPS que opera en el municipio donde se encuentran los afiliados a distribuir, se identificarán las EPS del segundo anillo concéntrico de municipios circunvecinos y así sucesivamente hasta que se identifiquen EPS diferentes a la única que opera en el municipio.
3. En los municipios con cien mil (100.000) o más afiliados, las EPS receptoras serán aquellas que estén autorizadas para operar en el departamento al que pertenece el municipio. En estos casos, la asignación de afiliados se hará de la siguiente manera: (i) Los grupos familiares sin pacientes con patologías
de alto costo se distribuirán aleatoriamente en partes iguales entre las EPS receptoras. (ii) De manera independiente, los grupos familiares que tengan pacientes con patologías de alto costo y mujeres gestantes se distribuirán aleatoriamente en partes iguales entre las EPS receptoras.
En aquellos municipios con una única EPS receptora en los que no se identifiquen otras EPS que cumplan con los criterios, según sea el caso, se asignarán los afiliados a la única EPS receptora ubicada en el municipio.
Responsabilidades de las EPS que entran en liquidación
Las EPS que entran en liquidación serán responsables del aseguramiento hasta el día antes de la fecha en que se haga efectiva la asignación, por lo que también serán responsables de las obligaciones derivadas de la prestación de servicios en salud hasta esta fecha. Las EPS receptoras asumirán el aseguramiento y garantizarán el acceso a la prestación de servicios de salud de los usuarios, a partir del día en que se haga efectiva la asignación de los afiliados.
El giro de la UPC a las EPS será realizado en proporción al número de días en que tuvieron a su cargo los afiliados durante el mes en que se haga efectiva la asignación. Para el efecto, la ADRES ajustará sus procesos con el fin de garantizar el reconocimiento proporcional de los recursos que serán girados a
las EPS.
RESPONSABILIDADES DE LAS EPS receptoras
Las EPS receptoras de afiliados asignados, a quienes la Entidad Promotora de Salud de donde provienen les hubiese autorizado procedimientos o intervenciones que a la fecha de asignación no hayan sido realizados, deberán reprogramarlos dentro de los 30 días siguientes a la asunción de la prestación de los servicios, siempre y cuando no se ponga en riesgo la vida del paciente, caso en el cual deberá garantizar la atención de manera inmediata.
En el caso de servicios y tecnologías autorizados no financiados con cargo a la UPC, la EPS receptora garantizará la continuidad del tratamiento. Así mismo deberá continuar prestando los servicios y tecnologías ordenados por autoridades administrativas o judiciales. En ningún caso se podrán requerir trámites adicionales al afiliado.
A los pacientes con patologías de alto costo, mujeres gestantes y los afiliados que se encuentren hospitalizados al momento del traslado, la EPS deberá garantizar la oportunidad y la continuidad en la atención en salud de manera inmediata.
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