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Opinión

¿Calidad en un sector quebrado?

El sector salud claramente tiene un déficit (palabra que no me gusta) financiero muy alto, con riesgo de quiebra y colapso. Eso no es una noticia nueva y podríamos entrar en detalles que harían insuficiente cualquier espacio de publicación (Opinión).

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¿Calidad en un sector quebrado?

El sector salud claramente tiene un déficit (palabra que no me gusta) financiero muy alto, con riesgo de quiebra y colapso. Eso no es una noticia nueva y podríamos entrar en detalles que harían insuficiente cualquier espacio de publicación. Es una realidad.

Es difícil entonces hablar de optimización y calidad en un ecosistema frágil, fragmentado e impredecible.

La pregunta es: ¿Por qué todos hablan de calidad en los servicios de salud como estrategia para salir de esta angustiante situación?. Es irreal creer que los actores del sistema le apuestan a optimizar cuando lo que desean es sobrevivir.

Definir calidad en salud es como definir valor: Cada concepto difiere dependiendo de quien lo emita, y sus dimensiones lo son aún mas. Calidad para ser concreto, es qué tanto se acerca lo que yo produzco (en este caso servicios de salud) a lo que yo quisiera producir (desenlace soñado) con base en lo que debe hacerse (estado del arte).

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Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos (NHS) hay seis dimensiones sobre las cuales debe gravitar la calidad en salud: seguridad, efectividad, eficiencia, persona-centrismo, oportunidad y equidad.

Suena muy bien esta multidimensionalidad, el problema es unir las variables en el escenario sistémico. Los sistemas complejos requieren métodos colindantes, matrices de múltiples variables, y en nuestro sector el enfoque principal como mencioné es la supervivencia basada en el volumen, en el alto costo y por tanto en la venta plural de una única capacidad instalada. Qué difícil crear calidad cuando lo que se requiere es producción en masa.

Pero aún así, con producción a alta escala, los procesos de calidad han surgido de la automatización, sino referenciémonos en historias como la de Toyota®.

La apuesta por la calidad en salud parte de una decisión corporativa. El desarrollo de sistemas de optimización en salud si bien requieren recursos (y bastantes), no necesariamente impactan en el ya desequilibrado escenario de los actores del sector.

Para iniciar esta apuesta las empresas y profesionales -que son empresas unipersonales- deben practicar dos palabras: Cambio y método.

El cambio o la optimización parte de una línea de base que es la autoevaluación, una que debe ser real, a veces cruda y además sistémica, enfocada en lo que se es y en lo que se quiere ser.

Finalmente, las empresas son como las personas. Hay que graficar los procesos y sistemas, la demanda, la capacidad y flujo del servicio, descifrar los cuellos de botella y los desperdicios y realizar un inventario de capacidades y recursos.

Además, el método implica conocer tan bien a la organización (o a sí mismo) que pueda elegirse el más apropiado a dichas características y lo mas importante implementarlo y medirlo. El método cualquiera que sea, no podrá implementarse si no hay:

  • Liderazgo para el cambio
  • Diseminación de la innovación
  • Claridad en la implementación (¡Oh sencillez tan anhelada!)
  • Cumplimiento riguroso
  • Medición transparente y oportuna
  • Sistemas conductores (potenciadores)
  • Captura de la ilusión (enamorar a los demás sobre el cambio)

Para satisfacer la curiosidad del lector me remito a algunos de los métodos empleados como herramientas de optimización de la calidad en salud. Por razones de espacio no me referiré a cada uno.

a. Procesos de reingeniería con enfoque de negocios (Medicina basada en la eficiencia)

b. Codiseños basados en la experiencia (Diseños de cocreación de valor, design thinking)

c. Metodología Lean

d. Modelos de optimización (PDSA: Planear, hacer, analizar y actuar)

e. Método Seis Sigma

f. Procesos de control estadístico

g. Teoría de las restricciones

h. Enfoque de calidad total

Basta decir que todos estos métodos comparten muchas características. Es casi un arte, basado en el autoconocimiento de la organización, la adopción y la tan difícil implementación de alguno de ellos. Lo que si recomiendo es intentar ser fiel al método y no combinar lo mejor de cada uno ya que ello dificulta su desempeño y su medición.

Hay 3 malas noticias que quiero compartir con los lectores respecto a calidad en salud:

Para lograrlo hay múltiples inconvenientes

En primer lugar, los 10 problemas que enfrentan las organizaciones de salud para implementar mejoras en la calidad son:

1. Convencer a las personas sobre la existencia de problemas

2. Convencer a las personas sobre lo correcto de las soluciones

3. Recolectar datos y monitorizar al sistema

4. Ambiciones excesivas y conveniencias indebidas (si, corrupción)

5. Contexto cultural y organizacional adverso

6. Tribalismo y apatía en el staff

7. Pobre liderazgo

8. Adecuado sistema de incentivos para el cambio

9. Asegurar la sostenibilidad

10. Efectos colaterales del cambio

La calidad no es fácil de sostener

En segundo lugar, la mala noticia es que solo 60% de los procesos de mejora en la calidad en salud se hacen sostenibles en el tiempo, por eso el sistema debe adquirir características de “contagio crónico”, generando recaídas sobre el mismo, que hagan recordar a la organización frecuentemente sobre la persistencia de la implementación y medición.

Desfallecer es común y hace parte de los sistemas complejos.

La calidad no genera más ingresos (al menos en el modelo tradicional)

Por otra parte, la otra mala noticia es que la calidad óptima no enriquecerá a su organización.

Al inicio inclusive puede pensarse que es un dinero mal invertido, un gasto innecesario. En el sector salud el impacto consiste principalmente en el ahorro de desperdicios y en un pequeño retorno sobre la eficiencia. Los elementos del servicio en los cuales más se impacta son:

1. Agilización de procesos

2. Eliminación de reprocesos

3. Disminución de sobreproducción (sobrediagnósticos, pruebas inútiles etc)

4. Gestión de recursos especializados (Distribución y enfoque adecuado de recursos limitados y costosos)

5. Disminución de errores y desviaciones (Las de más difícil mejora son las desviaciones clínicas)

6. Disminución del síndrome de “Staff” y “reunionitis” (lo llamo independencia de gestión)

Por lo pronto y mientras el sistema continúe basado en pagos por volumen y otros modelos de contratación sobre producción es posible que el impacto sea muy bajo respecto al retorno financiero de la calidad. Pero el mercado de la salud está teniendo unas dinámicas muy interesantes en cuanto a inversiones extranjeras, variaciones en productos (modelos de aseguramiento y prestación innovadores), transformación digital y alianzas estratégicas entre otras.

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Finalmente, cabe anotar que la calidad entonces se convertirá (ya lo es) en una ventaja competitiva real y sostenible. Esta debe ir más allá de las certificaciones nacionales o internacionales, ya que ellas no aseguran la sostenibilidad de la calidad. La forma de mantener altos estándares es a través de un liderazgo inspirador para el cambio, de claridad ejecutoria y medición de los modelos de optimización.

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Corrupción en el Sector Salud

Considero que, si bien los médicos hemos hecho parte del ecosistema de corrupción nacional, no puede convertirse este antecedente en la justificación para bloquear el relacionamiento virtuoso y transparente entre los actores del sector. (OPINIÓN).

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La corrupción es sin duda el mayor problema que enfrentan las sociedades. Los costos estimados generados por prácticas corruptas son inimaginables, para la unión europea se calculan en 56 billones de dólares al año; en nuestro país se habla de 50 billones de pesos al año.

Desconozco las variables de estos cálculos en detalle, pero no hace falta ser economista para intuir que generan un impacto profundo en la inversión social, pero además que es un excelente negocio.

Para que un acto humano de intercambio (como el soborno) se constituya o sea percibido como un acto de corrupción debe tener estas tres características:

  • Debe existir una parte que corrompe y una parte que acepta, pero el beneficio obtenido debe ser uno que no está permitido para otro(s) en circunstancias normales.
  • Los participantes de este intercambio deben “negociar” elementos que están fuera de las normas sociales y que en circunstancias normales quien lograse estos privilegios debería ser castigado.
  • El acto corrupto debe ser dependiente de entidades sociales que bajo condiciones normales gozan de credibilidad y ostentan autoridad.

De acuerdo con lo anterior, la corrupción es percibida por las personas como el “secuestro” intencional de un ente social (bien sea sistema, organización o institución) para el beneficio de un grupo minoritario. Por este motivo estos actos generan repulsión, ya que representan la hipocresía y los comportamientos oportunistas en las relaciones de confianza construidas en las sociedades modernas, especialmente en el hemisferio occidental.

La corrupción es tan antigua como el hombre mismo, y –atención con esto- siempre se ha percibido como una experiencia caótica y casi existencialista de deterioro social.

Quizás en este mundo moderno interconectado y dependiente de las redes sociales la sensación de congoja comunitaria se sienta con mayor fuerza y haya una tendencia a mayor repulsión.

Las principales causas de persistencia de la corrupción son:

  • La naturaleza de los entes sociales (entendidos nuevamente como sistemas, organizaciones o instituciones) los hace profundamente corruptibles debido a su complejidad intrínseca y además a la facilidad de incorporar prácticas poco éticas en el ADN institucional sin que necesariamente se noten. Topográficamente la corrupción puede permear a estos entes de adentro hacia fuera, de afuera hacia dentro o en forma bidireccional. Entre más compleja sea una organización más alto es el riesgo de estas prácticas (¿les suena el sector público?).
  • La naturaleza humana. De acuerdo con el modelo de Bourdieu sobre los habitus y los campos. Los habitus son el complejo de patrones hereditarios y adquiridos que nos distinguen como individuos (oportunidades, inteligencia, sentido moral, etc) y los campos son los entes sociales en las cuales nos movemos y progresamos en nuestras vidas. Esto explicaría en parte que aquellos con habitus sociopáticos tengan la tendencia a buscar campos con oportunidades de corrupción. Lo llamativo es que debido a una alineación (inconsciente) entre los habitus y los campos de los rasgos sociopáticos, estos individuos tienden a tener un excelente desempeño en dichos entes sociales.  Esto explicaría por qué frecuentemente son corruptas personas reconocidas como de alto desempeño profesional. (Little, 2018).

la corrupción en el sector

En el sector salud las cifras de corrupción también son alarmantes. Se estima que 3 a 10% del gasto nacional en salud puede irse en manos de los corruptos. Las agencias de salud europeas han creado la HFCN (Red Europea para el Fraude y la Corrupción en Salud), como un intento por frenar la pérdida de recursos derivados de estos actos.

Dentro de los conceptos generados por esta red respecto a la corrupción en el sector hay varios elementos que vale la pena mencionar.

Existe una categoría de actos asociados a la atención en salud que transitan por diferentes niveles así:

Todas estas categorías de actos las vemos frecuentemente en la prestación de servicios de salud, pero excepto los actos corruptos, los demás pueden superponerse entre sí y hacerse inclusive normales dentro del paisaje del sector.

Esta misma red ha clasificado los actos corruptos en los servicios de salud en una tipología que involucra a todos los actores del sistema.

Los más importantes actos de corrupción encontrados en el sector salud son:

Estos actos de corrupción usualmente son individuales, pero la corrupción puede clasificarse también como institucional cuando se reciben beneficios dirigidos a los objetivos de la empresa y no solo al aprovechamiento individual. La segunda es más difícil de detectar ya que a diferencia de la corrupción individual en donde la línea de base es la ley, en la institucional no hay puntos de partida claros. Quizás los códigos de ética corporativa sean los análogos a la ley en estos casos.

Dado lo anterior, y teniendo en cuenta que es un problema complejo y sistémico (social de hecho), las medidas tendientes a disminuir los niveles de corrupción en el sector salud deben tener un enfoque integrativo de individuos y actores sociales.

Sin embargo, los datos publicados por la colección Cochrane en 2016 respecto al impacto de estas medidas en los servicios de salud son francamente desalentadoras (Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD008856.)

Las medidas que mayor potencial de impacto tienen son:

  • Implementación de sistemas de información que generen trazabilidad sobre las dinámicas de los actores (¿les suena MIPRES o la resolución de transferencias de valor?).
  • Guías institucionales que modulen el relacionamiento con la industria farmacéutica (especialmente de los prestadores).
  • Optimización del sistema de control interno en los hospitales y EPS públicas.
  • Reducción de incentivos a los pagos informales dentro del sector (pagos negociados “por debajo de la mesa”).
  • Optimización del sistema de información de los recobros y reembolsos.

Adicionalmente incluiría el fortalecimiento de los códigos de ética profesionales por parte de las asociaciones científicas, facultades de medicina y empresas del sector con sanciones sociales y profesionales severas para quienes incurran en estas prácticas.

Considero que, si bien los médicos hemos hecho parte del ecosistema de corrupción nacional, no puede convertirse este antecedente en la justificación para bloquear el relacionamiento virtuoso y transparente entre los actores del sector.

Los médicos, quienes en su gran mayoría ejercemos nuestra actividad clínica, quirúrgica y/o administrativa basados en nuestros principios, debemos ser los primeros vigilantes de este tipo de actos y los últimos en aceptarlos. Bienvenidas las plataformas de seguimiento, las regulaciones de las transferencias de valor y demás, pero además bienvenidas también todas las medidas que continúen fortaleciendo nuestra autonomía y autoregulación. “Quien nada debe, nada teme”.

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CRECE 20% LA CARTERA EN EL SECTOR SALUD

La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano no están dando resultados, y por el contrario, el problema sigue creciendo.

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Hasta el momento las estrategias que buscan garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano no están dando resultados, y por el contrario como voy a mostrar a continuación, el problema sigue creciendo y amenaza con generar más daño colateral que ha sido hasta ahora mínimamente monitoreado.

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CUENTAS POR PAGAR Y POR COBRAR PARA EL AÑO 2017 $20.1 BILLONES

Las cuentas por pagar (CxP) que aceptaron las EPS con corte al 31 de diciembre de 2017 ascendieron a $11.6 billones de pesos, mientras que los prestadores de servicios de salud para la misma fecha reclamaban en sus estados financieros oficiales $20.1 billones en Cuentas por Cobrar (CxC).

Para alentar una matemática básica, la diferencia entre unos y otros era de $8.5 billones de pesos.

CUENTAS POR PAGAR Y COBRAR PARA EL AÑO 2018 $24.2 BILLONES

Exactamente un año después, el 31 de diciembre de 2018 y también teniendo como referencia los catálogos financieros expedidos por la superintendencia nacional de salud, la condición de la deuda entre pagadores y prestadores se ha incrementado de la siguiente manera:

  1. Las EPS ahora reconocen como obligaciones a su cargo (CxP) la suma de $ 14.2 billones de pesos (hay aquí un crecimiento de las obligaciones de las EPS de un 21.9%)
  2. Las IPS reclaman como Cuentas por Cobrar (CxC) la suma de $24.2 billones de pesos (aquí también se registra un incremento con relación al año anterior de un 20%).

Ahora la diferencia se ha ampliado en esta cifra tan controversial, hasta la casi impagable suma de $ 10 billones de pesos, creciendo la brecha un 13.66% en un año.

MOROSIDAD DE LAS CUENTAS POR PAGAR

Alineando estos resultados al pareto anual que entrega la ACHC, y que indica que la cartera en mora (mayor de 60) días está en el 59,1%, tendríamos un doble escenario potencial:

  1. Si confiamos en las cifras de las EPS tendrían $ 8.3 billones en mora
  2. Si confiamos en las cifras que las IPS reclaman $ 14.3 billones que estarían en mora.

¿QUÉ SIGNIFICA ESA DEUDA?

Para acércanos mejor a una idea real del tamaño de la deuda, los $24,2 billones de pesos que reclaman como cuentas por cobrar los prestadores de servicios de salud, servirían para afiliar 30.7 millones de colombianos durante un año al régimen subsidiado, asignándoles la Unidad de Pago por Capitación UPC aprobada para el 2019 que es de $ 787.327,20

Si. Los prestadores públicos y privados han asegurado el 63.42% de la población colombiana durante un año GRATIS.

Si. Los prestadores públicos y privados son los principales apalancadores del sistema de salud.

¿Y ENTONCES A LAS IPS LES VA TAN MAL COMO DEBERÍA?

Tiene toda la lógica del mundo que en CONSULTORSALUD entremos a revisar como les está yendo a los prestadores del país, para entender si estas reclamaciones que gritan auxilio desde los balances contables se sujetan firmemente al momento de revisar otras cuentas de sus estados de resultados del año 2018:

¿Y A LAS EPS COMO LES FUE EN EL AÑO 2018?

Pues adentrémonos en sus principales cifras, que nos las suministra la división de Bigdata de CONSULTORSALUD:

Y CUAL SERÁ ENTONCES EL IMPACTO DEL ACUERDO DE PUNTO FINAL APROBADO EN LA LEY DEL PLAN?

Como ya hemos explicado en otros momentos, este acuerdo suscrito en la Ley 1955 de 2019, aprueba el saneamiento de las obligaciones derivadas del consumo de tecnologías no incluidas en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC (NO PBS).

La máxima aspiración conocida de esas cuentas por pagar a cargo del gobierno (ADRES y ET), llegaría a los $ 7 billones de pesos, pero bajaría hasta una cifra hoy desconocida, producto de las dos auditorías exigidas en la ley.

Nos queda entonces una doble situación extremadamente compleja: la primera es que frente a las Cuentas por Cobrar de las IPS con corte al 31 de diciembre de 2018, la cancelación de $ 7 Billones, deja una obligación pendiente de $ 17 Billones, esta si, totalmente a cargo de las EPS; y la segunda, y muy importante es el crecimiento permanente de la cartera sectorial, que avanza anualmente a un ritmo incontenible del 20%, y que amenaza realmente la sostenibilidad de todo el ecosistema.

LAS 33 MEDIDAS PARA LA NO REPETICIÓN

El arsenal terapéutico para detener y luego reducir el crecimiento de la cartera pasa por al menos las siguientes 33 medidas, algunas de ellas ya en ejecución:

COROLARIO Y PETICIÓN AL SUPERSALUD

Bueno…hay problemas y muy delicados, pero también una estrategia consolidada que apunta a su resolución en el mediano plazo.

¿Aguantarán los actores?  Aguantará el sistema?

Señor Superintendente Dr. Fabio Aristizabal, una recomendación de operación respetuosa: ya que está buscando “clientes” para aplicar su Ley 1949 de 2019, ponga la lupa y persiga a los Revisores Fiscales de las EPS e IPS, porque la mitad de ellos, de acuerdo con esta evidencia… le están mintiendo al país.

En CONSULTORSALUD Tenemos la camisa arremangada.

NOTA: Si deseas acompañamiento de nuestra división de BIGDATA, puedes escribirnos a [email protected] y administració[email protected]. Construimos escenarios de negocios y de riesgos para la Industria Farmacéutica, las IPS y las EPS, en este momento que comienzan los procesos de planeación empresarial para el año 2020.

También puedes solicitar nuestra “Inmersión Sectorial” de 4 horas, para revisar con su Junta Directiva y Alta Gerencia los aspectos cruciales que deben tener en cuenta para las negociaciones, contratación y principales tomas de decisiones sanitarias. Celular: 3174296207

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Requiem por Flexner

La primera y gran reforma a la educación médica -de la que se tenga noticia al menos- fue la ocurrida en 1910 posterior al reporte de Flexner, realizado en las facultades de medicina de los Estados Unidos.

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Requiem por Flexner

La primera y gran reforma a la educación médica -de la que se tenga noticia al menos- fue la ocurrida en 1910 posterior al reporte de Flexner, realizado en las facultades de medicina de los Estados Unidos.

Con dicho informe nació el esquema tradicional consistente en unos primeros años en ciencias básicas en salones universitarios y posteriormente la incursión en áreas clínicas y quirúrgicas en nuestros laboratorios de vida: Los Hospitales.

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Este modelo cubrió las necesidades de 70 años en las cuales nuestra sociedad era netamente rural, basada en el intercambio de productos y en la mano de obra. A partir de los años ochenta, el surgimiento de la computación transformó la sociedad en una basada en el conocimiento.

Las mejoras tecnológicas, el acceso a la información, los medios masivos de comunicación y el desarrollo de avances en biología molecular han transformado también el perfil de quienes ejercemos medicina, y por tanto los programas de educación de la era post Flexneriana deben ser revolucionarios so pena de sucumbir ante las nuevas realidades de nuestras comunidades: La explosión de la evidencia científica, la alta presión tecnológica y la creciente pérdida de la confianza en médicos y hospitales.

Las cinco dimensiones sobre las cuales deben trabajar los programas de educación médica en los diferentes niveles de formación son:

1. Resultados sobre Capacidad Técnica

A los médicos no se nos ha enseñado a medirnos adecuadamente. Los sistemas de salud en el mundo están enfocados hoy al cumplimiento de la cuádruple meta, la cual se resume básicamente en una atención adecuada y accesible a un costo que se ajuste al valor de lo que se entrega y con satisfacción para todos los actores involucrados.

Desde este punto de vista el empoderamiento de los pacientes y las mediciones de los resultados reportados por ellos mismos deben hacer parte fundamental de lo que hacemos. ¿Cómo se enseña esto en las facultades de medicina?, aún no lo sabemos.

Mi experiencia docente me ha enseñado que aún hoy los estudiantes siguen interesados -en su mayoría- por aprender los conceptos técnicos de la medicina y no en aprender el impacto de lo que hacemos.

2. Medicina como Una Ciencia Traslacional

Esta dimensión tiene dos significados. El primero es entender que la medicina es un arte tecnológico basado en la biología molecular como herramienta de personalización de la atención en salud para ofrecer mejores resultados –y quizás elecciones inteligentes- así como más costo/efectivos.

El segundo significado es que quienes educamos en medicina debemos aplicar conceptos de neurobiología para optimizar la captura de la información por nuestros alumnos, este punto se tratará en el punto No 5.

3. La Conducción en la Autopista de la Evidencia

La explosión de literatura médica es agobiante e inmanejable. En pubmed ® por solo tomar un ejemplo, el volumen de ingreso es de casi 700.000 artículos cada año. Los sistemas de computación cognitiva –aún en desarrollo- deben incorporarse en la formación de los médicos, no como tomadores de decisiones sino como tamizaje de datos para optimizar la gestión de los mismos y poder evaluar los niveles de evidencia en forma mucho más ágil y adecuada.

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Los productos rápidos de evidencia y los algoritmos inteligentes reemplazarán paulatinamente a las guías de práctica clínica –construcciones ellas tan aburridas como inútiles- y entregarán un nivel diferente de análisis de la literatura.

De igual forma los estudios de investigación tradicionales tendrán que moverse hacia unos de tipo pragmático y transdisciplinario, con la participación de otras fuentes de conocimiento. Es clave que los nuevos médicos aprendan a navegar por otras corrientes complementarias como las ciencias sociales, la matemática, la programación y la economía.

4. La Medicina Multigeneracional

Esta dimensión es muy compleja ya que debe considerarse que hay cuatro tipos de generaciones de médicos ejerciendo en los sistemas de salud, y sus diversas tipologías hacen muy difícil la interacción entre cada uno de los papeles dentro del mismo.

Hoy tenemos profesores que son “Baby Boomers” y que carecen de algunas habilidades y competencias que tienen sus colegas de la “Generación X” o los “Millenials”.

De igual forma las expectativas en el trabajo y la forma en que entregan sus conocimientos son sustancialmente diferentes. Es fundamental entender esta tipología en las facultades de medicina para hablar los lenguajes multigeneracionales y para encontrar las sinergias requeridas para el aprovechamiento de cada una de ellas en pos de las demás dimensiones.

5. La Neurobiología del Aprendizaje

Este punto nos trae al estudio del comportamiento de las redes neuronales y su neuroplasticidad para adaptarse a las nuevas formas de aprendizaje.

Es casi un arte entender que los conceptos médicos que antes se enseñaban a través de métodos de captura tradicional hoy deben asociarse con e-learning, aprendizaje significativo y aprendizaje basado en equipos entre otros métodos de pedagogía innovadora.

Esto conlleva también una revolución en los métodos de evaluación de la incorporación de conocimientos mediante herramientas de captura de competencias y habilidades más que de volumen de conocimientos.

En nuestro país tenemos casi 60 facultades de medicina, la mayoría de ellas con mallas curriculares derivadas del modelo Flexneriano. Estamos formando médicos del siglo XXI con herramientas del siglo XX.

Nuestra sociedad ya está inmersa en la cuarta revolución industrial, en la cual el conocimiento es el principal activo, pero no en su cantidad sino en su aplicación, en la forma en que se entrega y en cómo se mide su impacto para el individuo y sociedad. Los médicos debemos enfocar nuestros esfuerzos de enseñanza con modelos pedagógicos innovadores, sin dejar de lado la esencia fundamental de la empatía, la ética y la compasión como elemento gravitatorio de nuestro ejercicio profesional.

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