Los estudios sobre equidad en salud se centran en hacer evidente que determinadas condiciones de salud guardan una
relación estadísticamente significativa con la pertenencia o la exclusión a un determinado grupo social. Por sus características, el análisis de las inequidades se realiza en función de variables que expresan el orden social, las cuales permiten hacer (a posteriori) un juicio de valor sobre el origen y el carácter injusto de las diferencias (Martínez, 2007:84; Braveman y Gruskin, 2003a:256; OPS, 1998:7-9).
En este primer capítulo se expondrán con amplitud algunos elementos centrales del enfoque para el análisis y la investigación sobre equidad/inequidad en salud; elementos que hicieron parte del marco teórico del diseño de la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2007 (ENS-2007). En los capítulos siguientes se analizarán, según los parámetros ofrecidos por dicha encuesta, los resultados obtenidos, desde la perspectiva de los determinantes sociales que influyen en las condiciones de salud de los colombianos.
En primer lugar se analizaron críticamente las variables indicativas o proxi de posición social disponibles en la ENS-2007, módulos de personas y hogares.
La variable estrato (según recibo de energía eléctrica del hogar) presentó dificultades debido a que la muestra se concentró, en forma importante, en los estratos bajos.
Al trabajar las cifras expandidas se tuvo en cuenta la precisión de los resultados en los estratos bajos y el mayor margen de error que pueden arrojar los estratos 5 y 6, los que, por lo tanto, se trabajaron agrupados o se descartaron cuando las frecuencias del fenómeno analizado fueron bajas. Igual fenómeno se presenta conla variable SISBEN, en la que la muestra se concentra también en los niveles 1, 2 y 3.
La variables ingreso y gasto de los hogares no reúnen los requisitos exigidos en otras encuestas nacionales. Existe confusión por el tipo de pregunta entre el ingreso del individuo entrevistado y el ingreso del hogar, pese a que el 90% de las respuestas corresponden al jefe de hogar o al cónyuge.
La variable nivel educativo se re-categoriza mediante la unión de las categorías con menor representación –que inducen mayor margen de error– con las próximas que las puedan incluir (v.gr.: postgrado incompleto con universitaria completa, y preescolar con ninguna), categorías que son de gran importancia para el trabajo en problemas de salud de los adultos. Para toda la población se utiliza el total de años cursados en cada nivel.
Se trabaja la variable clásica área en sus tres categorías: urbana, centro poblado y rural, y los municipios se distribuyen en seis categorías según tamaño poblacional (de acuerdo con las cifras del DANE). Para el análisis de las diferencias regionales, se conservan las regiones y subregiones determinadas en el diseño de la ENS 2007, y se corrige en la base de datos dos municipios situados inadecuadamente debido a la existencia de un homónimo.
Se crea la variable pobreza según Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), de conformidad con la metodología DNP, dada la existencia de las variables de su composición en la encuesta, que incluye las categorías pobreza, miseria y no pobre.
La variable Afiliación a la Seguridad Social se re-categoriza, y para el efecto se unen las categorías de la variable correspondientes a diversas entidades del Régimen Contributivo y de los Regímenes de Excepción.
Se construye una tabla de datos unificada a partir de las tablas de datos de personas y de hogares, para poder relacionar los fenómenos de salud de las personas con las condiciones sociales, geográficas y de riesgo del hogar. Para cada variable, se conservan los factores de expansión correspondientes a los construidos para cada instrumento de hogares y personas. Se crea una base de datos madre –con 1787 variables y 166.474 registros, para un total de 297.489.038 datos– producto de la unión de las bases M1, Personas, M2, M3 y M4.
Para el análisis de servicios de salud prestados no se realiza ninguna expansión, pues la muestra no reúne los requisitos de rigor. Los análisis de equidad relacionados con la mortalidad corresponden a la base de datos del DANE del año 2006, la más reciente disponible para el estudio.
Se realiza el procesamiento en SPSS versiones 17 y 18.
Las diferencias y desigualdades se establecen mediante la comparación de las tasas o proporciones de los fenómenos en los distintos grupos poblacionales estratificados por las variables de posición social y las variables geográficas.
Para calificar la diferencia de riesgos entre las poblaciones se aplican los procesos estadísticos relacionados con:
Riesgo relativo (Risk Ratio), RR, que responde a la pregunta ¿Cuánto riesgo mayor o menor tienen los sujetos o poblaciones expuestos a un factor de riesgo o carentes de un factor protector frente a aquellos que no están expuestos al factor de riesgo y sí tienen acceso a un factor protector? Cuando el RR tiene un valor de 1,0, significa que el riesgo es el mismo en ambos grupos; un valor mayor a 1,0 significa que la exposición a dicho factor incrementa la probabilidad de un evento adverso en la magnitud del resultado, en los sujetos o poblaciones expuestas al factor de riesgo.
Razón de disparidades (Odds Ratio), OR: ésta es otra forma aproximada de estimar un riesgo relativo (RR) mediante el cociente entre el número de expuestos y de no expuestos al factor estudiado. Así, un OR de 3 indica que aproximadamente tres personas del grupo expuesto al factor de riesgo sufrirán el evento frente a 1 del grupo no expuesto.
Para determinar si los resultados obtenidos, tanto por RR como por OR, son producto del simple azar o si realmente presentan una diferencia entre los grupos en comparación, se aplica la prueba de significación estadística conocida como Chi cuadrado (basada en la distribución de probabilidades). Cuando los valores p encontrados son menores de 0,05, se considera que el resultado es significativo y se concluye, por lo tanto, que la diferencia encontrada entre los grupos comparados es real.
Las diferencias o desigualdades entre tasas o proporciones se presentan como diferencia de tasas o razón de tasas, y determinan la diferencia del valor promedio o del valor considerado mejor o peor en la variable.
ASIS-Tomo VI – Análisis de desigualdades e inequidades.
