La reforma de los años 80 y 90 del siglo pasado redujo el tamaño del estado y transfirió algunas de sus funciones al sector privado y
a la sociedad civil. En el caso particular del sector salud, esta descentralización dio a los entes territoriales no solo funciones y recursos, sino también la posibilidad de construir social, política, administrativa y técnicamente su sistema de salud. Sin embargo, y a pesar de las leyes y normas reglamentarias que establecen las áreas de competencia y el origen y distribución de los recursos, la existencia de múltiples actores que se superponen y operan sin coordinación ha limitado la capacidad local para la gestión del sistema de salud.
A partir de la información obtenida por la Encuesta Nacional de Salud 2007 (ENS-2007), formato “Administraciones Municipales”, este capítulo analiza la capacidad de gestión en salud de dichas administraciones en su territorio y caracteriza la infraestructura sanitaria disponible, la vigilancia de la salud pública y las intervenciones en malaria y dengue reportadas por los municipios encuestados. Las variables analizadas corresponden a la existencia de instituciones públicas y privadas de salud, administradoras del régimen contributivo y subsidiado, infraestructura sanitaria, instituciones educativas, vigilancia en salud pública y las intervenciones en malaria y dengue.
Los resultados de este estudio servirán al Ministerio de la Protección Social, a las autoridades sanitarias territoriales y a otros actores del sistema de salud, así como a los organismos de vigilancia y control para la toma de decisiones en las políticas y programas de salud pública que contribuyan al bienestar de sus poblaciones.
“El proceso de descentralización se caracteriza por su dinamismo y heterogeneidad, generando en algunas ocasiones contradicciones y disputas entre las diferentes instituciones y autoridades que participan en el mismo. Debido a la cantidad y complejidad de variables que están en juego permanentemente en este proceso, se puede considerar que éste es incierto, mantiene una tensión constante y está en construcción permanente” (Moreno et al,1994:11-26 )
Según Jaramillo (2004:1-2), “por descentralización se entiende el proceso de transferencia del poder desde los altos niveles directivos de una organización a los niveles inferiores, modificando el equilibrio de las relaciones intergubernamentales. Cuando hay descentralización territorial existe división del trabajo pero no jerarquía, se rompe los niveles del gobierno y por tanto se delega la autoridad y la responsabilidad. La descentralización territorial implica entonces una delegación radical, estable y permanente de competencias, funciones y recursos a los niveles intermedios y locales del Estado, generalmente es una delegación otorgado por la Constitución Política y leyes del más alto nivel, definiendo así la estructura básica de las relaciones intergubernamentales en un país”.
En 1986, con la elección popular de alcaldes y el decreto 77 de 1987 o “Estatuto de Descentralización”, empieza en Colombia este proceso. Se transfieren, entonces, recursos a los municipios para la construcción y dotación de hospitales y para el propósito general de agua potable y saneamiento básico. En 1990 la Ley 10 faculta a los municipios para que asuman la responsabilidad de la salud de su población, y en 1993 la Ley 60 define las competencias y recursos de las entidades territoriales, entre ellas las del sector salud.
A este respecto, dicha Ley establece los requisitos que deben cumplir los municipios para obtener la certificación sobre su capacidad para asumir la salud de su población, reserva para el nivel nacional funciones de dirección, asesoría y control y entrega las competencias operativas y de ejecución a las entidades territoriales, quedando los municipios y distritos como responsables del primer nivel de atención y los departamentos del segundo y tercer nivel. 43 tomo v . prestación de servicios de salud La definición de las competencias en las normas mencionadas no dio, sin embargo, suficiente claridad a las administraciones territoriales. En efecto, la Ley 60 de 1993 no tuvo en cuenta las capacidades diferenciales de los entes territoriales, las fluctuaciones e inestabilidad de los recursos y las dificultades en el proceso de inspección, vigilancia y control, lo cual produjo tanto la duplicación de competencias entre departamentos y municipios, como el choque en sus competencias y la poca claridad en los mecanismos de responsabilidad y rendición de cuentas.
Con la sanción de la Ley 100 de 1993 termina el Sistema Nacional de Salud y se crea el Sistema General de Seguridad Social Integral, que introduce al sistema los intermediarios y deja inconcluso y con muchas deficiencias el proceso descentralizador.
En 2001, la Ley 715, en su componente “sector salud” (capítulos I y II, artículos 42 a 45), concreta las competencias de la nación y de los entes territoriales, en procura de subsanar una de las más grandes limitaciones de las leyes 60 y 100 de 1993: la política de salud pública y las responsabilidades de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. A pesar de estos intentos normativos, la infraestructura física y la capacidad administrativa, técnica y científica necesarias para soportar el sistema de salud a nivel territorial son inexistentes en algunos municipios y débiles en otros, lo cual impide obtener la autonomía propia de la descentralización.
La Ley 1122 de 2007, que modifica la Ley 100 de 1993, y su reglamentación (Decreto 3039 de 2007 y Resolución 0425 de 2008) crearon las herramientas jurídico-financieras para avanzar en el Plan de Salud Pública Municipal, al contemplar aspectos tales como la administración territorial de la salud, la vigilancia en salud pública, la coordinación intersectorial, la vigilancia de los eventos de interés en salud pública, la vigilancia de las condiciones ambientales nocivas para la salud. Según esta Ley, las administraciones territoriales deben ejercer las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud para garantizar la protección de la población.
El Ministerio de Salud de Colombia, hoy Ministerio de la Protección Social, define la vigilancia de la salud pública “como un proceso de obtención de información, análisis e interpretación y divulgación, con clara intencionalidad de la toma de decisiones para orientar y generar acciones de promoción y prevención de la salud, en el momento mismo, en el mediano o en el largo plazo, de tal forma que impacten la salud pública” (Ministerio de Salud, 2000:2).
La OPS (2000:1) ha promulgado que la vigilancia en salud pública requiere de un sistema funcional que permita proporcionar información para la toma de decisiones, que involucra “el establecimiento de prioridades, las decisiones políticas, planificación, ejecución, asignación y movilización de recursos y la predicción y detección temprana de las epidemias […] y la prevención y control de las enfermedades […], es, por lo tanto, un componente crítico del sistema de salud ya que proporciona información esencial para la prestación óptima de la atención en salud y el desarrollo de estrategias de salud costo-efectivas”.
En Colombia, la vigilancia epidemiológica fue normada en el antiguo Sistema Nacional de Salud por la Ley 9 de 1979, correspondiente al Código Sanitario Nacional y, luego, reglamentada en el Decreto 1562 de 1984. La Ley 100 de 1993 asumió la vigilancia epidemiológica como componente del Plan de Atención Básica (PAB), y el Decreto 3518 de 2006 creó el Sistema de Vigilancia de la Salud Pública (SIVIGILA), de obligatorio cumplimiento y aplicación en todo el territorio nacional por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
El SIVIGILA tiene a su cargo tanto la vigilancia de eventos transmisibles y de fuente común como las enfermedades no transmisibles; vigila, además, la mortalidad evitable, la cobertura de las acciones de protección específica, la detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública; tiene también bajo su responsabilidad la vigilancia mediante pruebas de laboratorio, los factores de riesgo/protectores del ambiente, del consumo y del comportamiento y los eventos especiales en salud. La vigilancia de todos estos eventos se funda en su conocimiento, el cual hace posible movilizar las acciones de prevención y control en el ámbito local y vincular dichas acciones a la planificación de acuerdo con las competencias de cada ente territorial.
ASIS-Tomo V – Prestación de servicios de salud.
