Así verificará y pagará la ADRES los presupuestos Máximos- Resolución 2152

La ADRES estableció el proceso de verificación, control y pago de los servicios no financiados con Presupuestos Máximos, a través de la Resolución 2152 de 2020.
Así verificará y pagará la ADRES los presupuestos Máximos- Resolución 2152
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La ADRES estableció el proceso de verificación, control y pago de los servicios no financiados con Presupuestos Máximos, a través de la Resolución 2152 de 2020.

Este ayudará a el reconocimiento y pago de los medicamentos nuevos con principios activos no incluidos en el cálculo de los Presupuestos Máximos, los tratamientos de los nuevos pacientes de enfermedades huérfanas y los medicamentos vitales sin valor de referencia, en el marco de lo establecido en la Resolución 205 de 2020.

INICIÓ DEL PROCESO DE VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO

Conforme al cronograma que defina la ADRES se efectuará la revisión en MIPRES y sus módulos para identificar aquellas tecnologías o servicios que no   se encuentren financiadas con cargo a los Presupuestos Máximos, y procederá a activar el proceso de verificación, control y pago para aquellos registros que cumplan con las siguientes condiciones:

  1. Que se haya registrado la prescripción, el suministro en el módulo proveedores- dispensadores y el reporte de facturación en MIPRES.
  2. Que el reporte de información haya culminado el ciclo de MIPRES con la verificación de suministro y facturación por parte de la EPS o EOC.
  3. Que la información de prescripción, suministro en el módulo proveedores-dispensadores y el reporte de facturación no se encuentre anulado.
  4. Para una nueva entidad química procederá la presentación y el proceso de verificación, control y pago cuando la ADRES cuente con el informe elaborado por el IETS sobre la evaluación de tecnología en salud en el que se manifieste la existencia o no de una alternativa terapéutica y, en caso de existir, que conste la superioridad de la nueva entidad química frente a las financiadas con los Presupuestos Máximos y donde se reporte el precio de referencia asignado al primero.  Para el caso de los procedimientos se llevará a cabo el proceso de verificación, control y pago una vez la ADRES haya recibido el informe elaborado por el IETS, en donde se proponga un valor de referencia.
  5. Para los vitales no disponibles sin valor de referencia, procederá la presentación y el proceso de verificación, control y pago del vital no disponible para aquellos que no tengan definido un valor de referencia, una vez el INVIMA reporte a la ADRES la información detallada de la autorización de importación del vital no disponible.

VALIDACIÓN DE LOS REQUISITOS

Estos requisitos se validarán a través de la evaluación de las siguientes reglas:

  • El usuario a quien se suministró existía y le asistía el derecho al momento de su prestación. 
  • El servicio o tecnología fue prescrito por un profesional de la salud u ordenado por autoridad judicial. 
  • El servicio o tecnología fue efectivamente suministrado al usuario.
  • La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o tecnología se realiza en el término establecido: El servicio debe presentarse por la entidad recobrante en los tres años siguientes a la prestación del servicio.
  • El reconocimiento y pago del servicio o tecnología corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez.
  • Indicación del medicamento corresponda para el tratamiento de la enfermedad diagnosticada.  

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS

El resultado del proceso de verificación, control y pago de los recursos correspondientes a los servicios o tecnologías no financiadas con cargo al Presupuesto Máximo se comunicará al correo electrónico y a la dirección registrada por la EPS o EOC en los 2 días hábiles siguientes a la fecha de expedición de la certificación del proceso de ordenación   del gasto y ordenación del giro.

Cabe resaltar que, en el caso de una objeción, la EPS o EOC deberá manifestarla a la ADRES durante el mes siguiente a la recepción del informe elaborado y entregado por esta entidad, del mismo, el proceso de verificación, control y pago se efectuará en los 2 meses siguientes al período de inicio del proceso de verificación control y pago.

SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON EL PRESUPUESTO MÁXIMO

Recordemos, que existen servicios y tecnologías en salud que no se encuentran financiados con recursos de la UPC ni con recursos del presupuesto Máximo, estos serán objeto de verificación, control y pago por parte de la ADRES:

NUEVA ENTIDAD QUÍMICA CORRESPONDIENTE A UN VITAL NO DISPONIBLE SIN UN VALOR DE REFERENCIA DEFINIDO.

 Para los principios activos que se encuentren en el listado de vitales no disponibles según la publicación del INVIMA y no tengan definido un valor de referencia al momento de su prescripción, la ADRES tendrá en cuenta para la verificación, control y pago la información consignada en los diferentes módulos de MIPRES.

Es preciso decir, que el proceso de control se iniciará a partir de la fecha que el INVIMA reporte a la ADRES la información detallada de la autorización del medicamento, así mismo, los principios activos que se encuentren financiados con la UPC clasificados como vitales no disponibles no podrán ser presentados a este mecanismo.

NUEVA ENTIDAD QUÍMICA SIN ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

Para las nuevas entidades químicas que ingresen al país y que cuenten con registro sanitario otorgado por el INVIMA a partir de la entrada en vigencia de la Resolución 205 de 2020, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud -IETS-  realizará la verificación de la evaluación de tecnología presentada por el agente interesado con el fin de determinar si la nueva entidad química es superior, no presenta diferencia, o es inferior frente a las alternativas terapéuticas disponibles.

En el evento de que el IETS concluya que no existe una alternativa terapéutica, la ADRES reconocerá el valor máximo de recobro que proponga el IETS

NUEVA ENTIDAD QUÍMICA SUPERIOR A SU ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

 En el evento que el  IETS  concluya  que  la  nueva  entidad  química  es  superior  a  la  alternativa  terapéutica financiada con cargo al Presupuesto Máximo y que su inclusión  no genera ahorros presentes o futuros al SGSSS  (reducción de eventos  adversos,  de días de  internación,  entre otros) respecto de la situación actual, la ADRES reconocerá un valor adicional en el caso de que el Valor Máximo de Recobro propuesto por el IETS sea superior al de la alternativa terapéutica financiada  con el Presupuesto  Máximo.  Este valor adicional corresponderá a la diferencia entre estos dos valores.

En el evento que el IETS defina que la nueva entidad química es superior a la alternativa terapéutica financiada con el Presupuesto Máximo y que su inclusión genera ahorros presentes o futuros al SGSSS, la ADRES no realizará un reconocimiento adicional por la nueva entidad química y se considerará financiada con cargo a los presupuestos máximos.

NUEVOS PROCEDIMIENTOS EN SALUD

Para los nuevos procedimientos que se registren en el país y que surtan el procedimiento para la actualización de la CUPS, el IETS realizará la evaluación de tecnología en salud con el fin de proponer el Valor Máximo de Recobro.

También puede leer: Así será el giro de los recursos para financiar los servicios no UPC- resolución 2067 de 2020

TECNOLOGÍAS Y SERVICIOS PARA NUEVOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON ENFERMEDADES HUÉRFANAS

La línea base de pacientes será con base en el listado certificado por el Ministerio de Salud.

Así mismo, los medicamentos indicados para el tratamiento integral de los pacientes identificados en la línea base y que no se encuentren cubiertos con recursos de la UPC, serán financiados con cargo al Presupuesto Máximo.  La ADRES no reconocerá ningún valor adicional a la EPS o EOC por dichos pacientes.

REQUISITOS   ESPECÍFICOS    PARA    LA   VERIFICACIÓN, CONTROL   Y    PAGO    DE MEDICAMENTOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE UN NUEVO PACIENTE CON ENFERMEDAD HUÉRFANA.

Para los pacientes diagnosticados, notificados al SIVIGILA y prescritos a través de MIPRES y que no se encuentren en la línea base, la ADRES validará la siguiente información:

  1. Que la prueba diagnóstica confirmatoria o la prueba diagnóstica opcional de la enfermedad huérfana del paciente, corresponda con la definida en el protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Enfermedades Huérfanas-Raras.
  2. Que la especialidad del profesional de la salud que realizó el diagnóstico del paciente con la enfermedad huérfana corresponda a alguna de las definidas por el protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Enfermedades Huérfanas-Raras.
  3. Que los datos del paciente diagnosticado con una enfermedad huérfana fueron notificados por parte de la Unidad Primaria Generadora de Datos – UPGD, EPS o EOC al SIVIGILA.

PROCEDIMIENTO PARA EL RECONOCIMIENTO A LA EPS DEL MEDICAMENTO INDICADO PARA EL TRATAMIENTO DE UN NUEVO PACIENTE CON ENFERMEDAD HUÉRFANA

Luego de haber realizado el primer pago del medicamento indicado para el tratamiento de un nuevo paciente con enfermedad huérfana, la ADRES reconocerá a la EPS o EOC el valor para seguir garantizando el tratamiento al paciente, considerando las dosis y frecuencia de uso. El valor a reconocer a la EPS o EOC se calcula de la siguiente forma:

  1. Se identifica el valor de referencia del medicamento indicado para el tratamiento de un nuevo paciente con enfermedad huérfana, el cual debe ser el menor entre el Precio de Referencia Internacional -PRI, el Valor  Máximo  de  Recobro  o el promedio  por  Unidad Mínima de Concentración -UMC de la  EPS o EOC, según corresponda.
  2. Se estiman las cantidades prescritas según las dosis y la frecuencia de uso, para el mes del reconocimiento.
  3. El valor a reconocer será la multiplicación del valor de referencia seleccionado por las cantidades estimadas.

SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS ORDENADOS POR AUTORIDAD JUDICIAL PARA AFILIADOS A REGÍMENES EXCEPTUADOS Y ESPECIALES

Las entidades de los regímenes exceptuados y especiales deberán presentar la cuenta del servicio o tecnología en salud ante la ADRES anexando los siguientes soportes digitales:

  1. Copia completa y legible de los fallos de tutela o de la acción judicial correspondiente donde ordena expresamente que el reconocimiento y pago le corresponde a la ADRES. Para aquellos fallos de tutela que ordenen tratamiento integral, adicionalmente se deberá aportar el Formato de integralidad definido por la ADRES.
  2. Factura de venta o documento equivalente.
  3. Soporte donde se evidencie la entrega de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.
  4. Los soportes adicionales considerados por la entidad recobrante que dan cuenta de la prestación del servicio o tecnología no financiada con la UPC.

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