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ADRES auditoría, recursos y fechas de pagos NO POS – Informe Especial

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Uno de los temas más importantes que tenemos hoy dentro del sistema de salud colombiano es indudablemente el pago de los servicios y tecnologías no incluidas en el plan de beneficios que antes llamábamos no POS y ahora es no PBS.

En entrevista, concedida en exclusiva a CONSULTORSALUD, el director general de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), Carlos Mario Ramírez, aborda el particular sobre el inicio de operaciones del nuevo equipo de auditoria de las cuentas de los recobros NO POS, el número de recobros por auditar, sus valores, el dinero disponible para terminar el año y la priorización que se está adoptando para proveer los recursos necesarios y atender las obligaciones de esta prestación del servicio.

Tipos de giros que realiza la ADRES

Para atender los giros pendientes, es importante recordar que existen dos tipos de pagos que actualmente realiza la ADRES con respecto a las tecnologías NO PBS:  

  1. Giros previos: que corresponden a las facturas exceptuadas de pago por parte de las EPS, y que son autorizadas por estas, para recibir recursos directamente desde la ADRES; en la actualidad hay alrededor de 253 instituciones que se benefician de esta modalidad de pago; Son los que en este momento se encuentra casi al día hasta el mes de octubre.
  2. Giros complementarios: son los que se realizan por la modalidad típica de recobro a las EPS, luego que estas han pagado los servicios de las tecnologías NO PBS a prestadores y proveedores; Estos giros complementarios presentan un considerable rezago que ahora cubre el periodo abril – noviembre de 2018 (9 meses), lo cual muestra que evidentemente el mecanismo de fondeo de la ADRES, no es óptimo por un lado, mientras que por otro está claro que la falta de auditoria de las reclamaciones presentadas, se convirtió en el año 2018, en el talóno de Aquiles de la entidad, y somete a los diferentes actores a presiones indebidas en la operación del sistema. En la última semana la administradora giró 128.000 mil millones de pesos que corresponden al giro complementario del mes de marzo.

Recursos disponibles en la ADRES para cerrar el 2018

Durante el año 2018 se estima un uso de recursos de la ADRES del NO POS por 2.88 billones de pesos, de los cuales se ha pagado el complemento hasta el mes de marzo, y el giro previo de octubre, quedando pendientes los meses de noviembre y de diciembre.

En este sentido es importante resaltar que el Ministerio de Salud y la ADRES trabajan articuladamente realizando gestiones ante el Ministerio de Hacienda y Crédito público, para conseguir recursos adicionales que permitan solventar los pagos pendientes.

De esta manera que “se espera que lo que no se logre pagar en 2018 sea direccionado en los primeros meses del 2019 y los agentes del sistema reciban estos giros”. Añadió Ramírez.

Para cerrar esta anualidad, la ADRES tiene disponibles alrededor de doscientos setenta mil millones de pesos ($ 270.000.000), que solo podrán ser utilizados después que la nueva empresa de auditoria presente sus reportes de aprobación, como deuda cierta.

Recobros pendientes de auditar

En un trabajo conjunto entre la ADRES y el Ministerio de salud se ha preparado una resolución que aun está por aprobarse, para atender el rezago de los pagos de esta anualidad, estas son las cifras:

  1. Hay alrededor de 4.049.000 recobros sin auditar
  2. Los recobros de mayor cuantía son el once por ciento (11%)
  3. Ese 11% de recobros representarían el setenta y dos por ciento (72%) del valor total recobrado.
  4. Por eso la auditoría se concentrará inicialmente en ese 11% de recobros, para poder pagar teniendo recursos disponibles.
  5. Entonces alrededor de 370.000 recobros representarían algo así como $1.8 billones de pesos.

Lo que pretende la ADRES con las normas que están en tránsito es que, al auditor se le entreguen ese 11% de los recobros y ellos entreguen el primer resultado de auditoría alrededor del 29 de noviembre, y no ha finales de diciembre, esto debido a que, en el contrato está previsto que, luego de entregados los recobros, el auditor tiene dos meses para dar resultados, lo que nos llevaría a tener el primer paquete el 1 de enero de 2019, afectando aún más a prestadores y aseguradores.

Lo que se pretende es que, al final de noviembre entonces se tenga una quinta parte de esos recobros auditados, para poder certificar lo no glosado como una “deuda cierta”

Cronograma de cortes establecidos de auditoria para cerrar el año 2018 y comenzar el 2019

El Doctor Carlos Mario Ramírez igualmente comentó que, si todo marcha bien, la ADRES espera adelantar por lo menos unos 4 cortes de paquetes auditados en lo que finaliza este año: Para el 29 de Noviembre se estaría presentando el primer resultado, de tal manera que el segundo se estima quedaría listo para el 10 de diciembre, el tercero para el 20 de diciembre y al 31 del mismo mes se presentaría el cuarto,  para el año 2019 quedaría pendiente el 8 de enero el quinto paquete.

Eso permitirá que según lo planteado por el Ministerio de hacienda una cantidad representativa de recursos para pagar en los primeros meses del año entrante, tendríamos lista la auditoría para realizar esos pagos.

Inicio de operaciones de la nueva empresa de auditoría

Por otra parte, confirmó Ramírez, que la nueva empresa que realiza la labor de auditoría de las cuentas presentadas como reclamaciones por servicios NO PBS ante la ADRES, ya están trabajando en el edificio calima, e inició labores el 1 de noviembre de 2018 con un contrato que iría hasta el año 2021, junto con un muy robusto equipo de 450 personas.

Ley de punto final – ADRES ya trabaja en el Pareto de las EPS

CONSULTORSALUD le ha consultado al Dr. Carlos Mario Ramírez, sobre qué tipo de avances y de responsabilidades le conciernen con relación al acuerdo de punto final, que se lanzará en el primer trimestre del año 2019 por parte del nuevo gobierno, y estas son sus impresiones:

En relación con la aclaración de cuentas, se viene trabajando con ACEMI, y se han priorizado algunas de las mas importante y grandes EPS del régimen contributivo, que representan el “Pareto” de los recobros y allí estriamos hablando más o menos en un orden con seis EPS que son:

  • Coomeva
  • Nueva EPS
  • Sura
  • Sanitas
  • Salud Total
  • Compensar

Obviamente se encuentra una diversidad de comportamientos, desde EPS en donde la aclaración de cuentas va a ser muy fácil, con una glosa baja, y dentro de este bloque de las buenas EPS estarían Compensar y Sura e incluso con Sanitas.

Hay otras que tienen una glosa mucho mayor, y le quiero poner un ejemplo: un recobro no es auditado menos de 3 veces; hay EPS que con dos auditorias se llega a cifras concretas, y hay EPS que se auditan 3 veces, y luego se pasa a glosa transversal, pero algunas de estas EPS aspiran a glosa cero, lo cual es imposible en el sector salud.

Entonces el aporte de la ADRES será la claridad de la cuenta para el acuerdo de punto final.

Proyecto para tener una auditoría emergente excepcional

Debido a las evidentes dificultades que se han presentado en la ADRES para realizar la auditoria, se tramita un proyecto reglamentario, que le permita intervenir cuando el servicio pueda verse afectado, acudiendo a un tercero debido al crecimiento de los recobros no solamente en monto sino en número.

Si el auditor contratado hasta el año 2021, no da el rendimiento esperado, habrá posibilidades excepcionales que permitan que la ADRES acuda a un tercero; ejemplo: hay un tema de glosa transversal, que ayudaría mucho hoy, y en la ley de punto final, si el auditor actual no pudiera auditar la glosa transversal, esa norma nos permitiría acudir a un tercer auditor, para resolver el problema.

La ADRES no tiene interés en realizar la auditoria directamente porque no está en su plan de trabajo.

Medidas contra la Evasión

vehiculos sin soat

Retomando las precisiones hechas por el Doctor Carlos Mario Ramírez desde el 31 de agosto en el XIII Congreso Nacional de Salud, consideramos importante destacar las medidas que desde su posición como director de ADRES se están adoptando frente a la evasión, y la dimensión del problema:

El RUNT tiene inscritos en el país 7,7 millones de motos, y el 55% correspondiente a 4,2 millones de motos, están circulando sin pagar el SOAT se ubican en la Costa Caribe y el Valle.

Según el RUNT ruedan por el país en la actualidad alrededor de 5.6 millones de vehículos matriculados sin SOAT, lo que significa una evasión de alrededor de $2.65 billones de pesos anuales.

Los propósitos entonces se enmarcan en Disminuir la evasión en $ 1 billón, que es cerca de la mitad del total, mejorar el recaudo adicional por $450.000 millones anuales que podrían eventualmente ser indefinidos, y reducir el gasto por atenciones médicas, indemnizaciones y auxilios funerarios a víctimas de accidentes de tránsito de evasores SOAT.

Control a la focalización del gasto en salud: el tema de los subsidios

pobreza muldimensional colombia

Pero el control de la evasión en el SOAT no es todo; la mira está puesta también en el saneamiento de los subsidios de salud, que han sido permeados por personas mal estratificadas y/o mal sisbenizadas.

De cada 100 colombianos, según el SISBEN, 63 son potenciales beneficiarios de subsidios, 49 pertenecen a los estratos 1 y 2 de servicios públicos; 46 están asegurados en el régimen subsidiado, de ellos por listados censales especiales hay 8 colombianos y por sisbén los 38 restantes. Para 2016, 28 de Cada 100 colombianos están en condiciones de pobreza monetaria, 18 en multidimensional y 8 en pobreza extrema.

En síntesis, el régimen subsidiado debería bajar de 22,6 millones a cifras que se acerquen a la pobreza monetaria: 13,3 millones.

puntos de corte del sisben

En familias en acción hay 2,7 millones de familias, que no son menos de 8 millones de personas, sin embargo, la pobreza extrema no supera los 4 millones de colombianos, no deben continuar 4 millones que cuestan por subsidio en dinero $900.000/ año

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EL ABC del Acuerdo de Punto Final

CONSULTORSALUD le da claridad sobre los componentes y aplicación del Acuerdo de Punto Final que puso en marcha esta semana el Gobierno.

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Con el pago de deudas de la liquidada Caprecom, este martes el presidente Iván Duque dio inicio oficial al Acuerdo de Punto Final, el cual fue incluido en los artículos 237 y 238 del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022.

CONSULTORSALUD le da claridad sobre los componentes y aplicación de esta estrategia.

¿Qué es el Acuerdo de Punto Final?

El Acuerdo de Punto Final es un paquete de medidas para hacer más eficiente el gasto en salud, con las que se busca sanear diferencias y deudas históricas entre los agentes del sector, garantizando el financiamiento del sistema de salud y generando mayor liquidez, sin que esto represente una restricción al derecho a la salud de los colombianos.

Además, implica la ejecución de medidas para evitar que estas deudas se vuelvan a generar con el paso del tiempo.

De esta manera se espera impactar la salud de los colombianos, ya que prestadores y aseguradores no podrán tener excusa para negar servicios aduciendo deudas.

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¿CÓMO SE DETERMINAn LAS DEUDAS QUE SE VAN A PAGAR?

Se trabajará en la identificación y valoración de las posibles deudas del Gobierno y los departamentos, con las EPS y las IPS.

También se promoverá el pago de deudas acumuladas entre estos actores con proveedores y demás involucrados en la prestación de servicios.

La cifra consolidada y acordada aún no se conoce oficialmente, pero para tener una idea del panorama del sector financiero del sector salud, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas en su estudio de cartera hospitalaria con corte a Diciembre 31 de 2018, en una muestra de 207 instituciones reportó que la deuda a los hospitales y clínicas por la prestación de servicios de salud por parte de EPS y entidades territoriales llegó a los $10.1 billones.

De ese monto, el 59,1% corresponde a deuda morosa.

¿participarán todas las eps?

Dentro del mecanismo se tiene contemplado que todas las EPS deben firmar un contrato de transacción, en este se dejarán por escrito las reglas con las cuales el Gobierno Nacional o las Entidades Territoriales realizarán la auditoría, reconocimiento y pago de las cuentas de lo No UPC.

En dicho pacto, renuncian a interponer acciones por vía administrativa o judicial, logrando un verdadero punto final.

¿DE DÓNDE SALDRÁ EL DINERO PARA CUMPLIR EL ACUERDO?

El Gobierno busca disponer de una nueva fuente de recursos que no compita con los corrientes que se necesitan para funcionamiento del sistema de salud.

En el Plan Nacional de Desarrollo se habilitó al Ministerio de Hacienda para realizar operaciones de crédito que financien el saneamiento.

¿Cómo se garantiza que la situación no se repetirá?

Es necesario tener en cuenta que el Acuerdo de Punto Final comprende dos componentes: el de saneamiento, que permite resolver diferencias en las cuentas de los servicios y tecnologías que no se financian con la prima de salud, y las estrategias que llevarán a que no se vuelvan a acumular estas deudas.

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En este segundo componente se implementarán estrategias para el reconocimiento y pago de estas tecnologías No UPC, como lo son los Valores Máximos de Recobro y los presupuestos máximos o techos.

Además el Gobierno anunció que continuará con las compras centralizadas.

Se incluirán deudas del Contributivo y Subsidiado

En el régimen contributivo, ADRES adelantará un proceso de auditoría y pago, de una posible deuda de $5,2 billones asociada a servicios no financiados con la UPC.

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En el régimen subsidiado, el saneamiento implicará pagos por aproximadamente $1,5 billones, donde la Nación cofinanciará el esfuerzo territorial para así lograr el saneamiento definitivo asociado a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC.

Cambios en COMO SE RECONOCEN LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC

Desde el 2020 estos pagos serán centralizados y pagados por la Nación no por los territorios como hasta ahora en el régimen subsidiado.

Esto permite unificar la operación para el reconocimiento y pago de estas tecnologías o servicios tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, garantizando el acceso equitativo en todo el territorio nacional, lo que se significa un importante avance en equidad.

Se definirá un presupuesto máximo para financiar con base en el gasto histórico en salud de los colombianos y su eventual crecimiento.

También se fijaron los Valores Máximos de Recobro, lo que implica no reconocer dispersiones en los valores que hoy se pagan por una misma tecnología.

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Ya arrancó el pago de deudas del ‘Acuerdo de Punto Final’

En el Hospital San Vicente Fundación, en Medellín, el presidente Iván Duque encabezó el acto protocolario de inicio de los desembolsos para la implementación del ‘Acuerdo de Punto Final’, incluido en los artículos 237 y 238 del Plan Nacional de Desarrollo.

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En el Hospital San Vicente Fundación, en Medellín, el presidente Iván Duque encabezó el acto protocolario de inicio de los desembolsos para la implementación del ‘Acuerdo de Punto Final’, incluido en los artículos 237 y 238 del Plan Nacional de Desarrollo.

También le puede interesar: Gobierno pagará $514 mil millones de la deuda de Caprecom – Proyecto de decreto.

Tal y como anticipó CONSULTORSALUD el Acuerdo de Punto Final empezó a rodar con el pago de las deudas que contrajo la liquidada EPS Caprecom con entidades en todo el país, proceso que se había anunciado un proyecto de decreto del Ministerio de Hacienda.

La suma que ya empezó a ser pagada es de $514 mil millones, principalmente por prestación de servicios a Caprecom de tecnologías en salud no cubiertas con la Unida de Pago por Capitación (UPC).

Asimismo, se empezarán a pagar $172 mil millones de deudas reconocidas por el mecanismo de glosa transversal a través de la Adres.

Según informó el Gobierno nacional, a lo largo de todas sus fases, con el ‘Acuerdo de Punto Final’ inyectará al sistema de salud $7 billones.

¿A quiénes se les pagará?

Los recursos que este martes comenzaron a girarse para darle liquidez al sistema llegarán a 1.361 IPS (50,84%) y hospitales públicos (49,16%) de todo el país.

Los distritos y departamentos que más recibirán pagos son Bogotá ($29.582 millones), Antioquia ($23.104 millones), Valle del Cauca ($22.318 millones), Barranquilla ($13.993 millones) y Atlántico ($12.529 millones).

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Por su parte, los hospitales públicos a los que más les girarán recursos son el Hospital Departamental de Villavicencio ($9.301 millones), el Hospital Universitario del Valle ‘Evaristo García’ ($6.673 millones), el Hospital Erasmo Meoz, de Cúcuta, ($6.476 millones); el Hospital Universitario La Samaritana, de Bogotá, ($6.411 millones), y el Hospital Federico Lleras Acosta, de Ibagué, ($5.065 millones).

Finalmente, las IPS a las que más les llegarán dineros son la IPS Universidad de Antioquia ($7.096 millones), Dumian Medical, de Buenaventura, ($4.614 millones); Su Vida, de Cali, ($4.075 millones); clínica Laura Daniela, de Valledupar, ($4.061 millones), y la clínica Medilaser, de Neiva, ($3.269 millones).

Otras medidas

Este Acuerdo de Punto Final viene acompañado de medidas estructurales que hacen más eficiente el gasto en salud y evitan una nueva acumulación de deudas, como la actualización del Plan de Beneficios de Salud (PBS), el control de precios de medicamentos, las compras centralizadas, la continuidad de las exclusiones, la implementación de Valores Máximos de Recobro.

Además centraliza en la Nación el pago de servicios que están por fuera de la UPC y que antes eran responsabilidad de departamentos y distritos.

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Entrega errónea de medicamentos, entre las quejas más reportadas en hospitales

Un estudio adelantado por Constanza Cortázar, magíster en Ciencias – Farmacología de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL), evidenció que la entrega errónea de medicamentos está entre las quejas más reportadas en los hospitales.

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Entrega errónea de medicamentos, entre las quejas más reportadas en hospitales

Un estudio adelantado por Constanza Cortázar, magíster en Ciencias – Farmacología de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL), evidenció que la entrega errónea de medicamentos está entre las quejas más reportadas en los hospitales.

La investigadora llegó a esta conclusión tras adelantar un estudio de 1.042 reportes en un hospital de alta complejidad de Bogotá.

Este estudio identificó que 18,8% de reportes o quejas (196), están relacionados con medicamentos, de los cuales 42,8% ocurrió por omisión de prescripciones o dosis.

A esto le sigue un 20,9 % que están relacionados por reacciones adversas al medicamento.

En las novedades reportadas también se evidenció que las quejas por medicamentos están asociadas con el fallo terapéutico o por error del profesional de salud.

Cortázar afirmó que además de encontrar fallas en los medicamentos, también identificó una mayor frecuencia de reportes de incidentes asociados con el cuidado, y finalmente con los dispositivos médicos.

Otros hallazgos

El grupo de medicamentos más frecuentemente involucrado en los reportes fueron los del grupo del sistema nervioso con un 30,4%.

A ellos le siguieron el grupo del sistema musculoesquelético y del sistema cardiovascular cada uno con 10,7 %.

Según este criterio, se incluyeron 41 reacciones adversas y 15 fallos terapéuticos por sospecha de calidad del medicamento, que corresponden a un 5,4 % del total de reportes y a un 28,6 % de los reportes relacionados con medicamentos.

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“Se observó que las flebitis son las reportadas con más frecuencia, con un 23,7 %, seguidas de las reacciones de hipersensibilidad con un 18,4 % y el bloqueo neuromuscular excesivo con un 13,1%”, dijo la mágister.

Asimismo precisó que el 71,4 % de los reportes estaban representados en cuasiincidentes e incidentes sin daño.

Según la magíster, 78,1% pertenece a la clase A, en las que se encuentra la flebitis, el bloqueo neuromuscular y la sobreanticoagulación, entre otras.

Entre tanto, el 21,9 % pertenece a la clase B, en la que se presentan reacciones de hipersensibilidad.

Fallas en la comunicación

Además del análisis de los reportes, la investigadora entrevistó a seis profesionales de la salud, entre auxiliares de farmacia y enfermeras, quienes reconocieron que la diferencia entre el programa de farmacovigilancia y el de seguridad del paciente no es clara.

“Aunque no está en esa área, se sabe que ellos están respaldando todo el tiempo el seguimiento de antibióticos y demás; además hay un químico a cargo, que es el encargado de la tecnovigilancia y la farmacovigilancia”, indica uno de los entrevistados.

Otro de los inconvenientes mencionados es que la comunicación entre los equipos de farmacovigilancia y seguridad del paciente con médicos o especialistas es distante.

A lo anterior se suma la falta de recurso humano para las tareas que se exigen, ya que “algunos afirman que la rotación del personal influye en el aumento y la disminución de los indicadores de infecciones y reportes”, aseguró Cortázar.

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“Una de las integrantes del programa de seguridad al paciente afirma que se hace depuración de bases de datos de las novedades varias veces, lo que sugiere que la cantidad de trabajo es alta, a veces se realiza el mismo análisis varias veces doblando la carga laboral de los profesionales”, comenta.

Para la investigadora es clave que se realice una retroalimentación a los funcionarios de las actividades derivadas de los análisis de los reportes.

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