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ADRES auditoría, recursos y fechas de pagos NO POS – Informe Especial

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Uno de los temas más importantes que tenemos hoy dentro del sistema de salud colombiano es indudablemente el pago de los servicios y tecnologías no incluidas en el plan de beneficios que antes llamábamos no POS y ahora es no PBS.

En entrevista, concedida en exclusiva a CONSULTORSALUD, el director general de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), Carlos Mario Ramírez, aborda el particular sobre el inicio de operaciones del nuevo equipo de auditoria de las cuentas de los recobros NO POS, el número de recobros por auditar, sus valores, el dinero disponible para terminar el año y la priorización que se está adoptando para proveer los recursos necesarios y atender las obligaciones de esta prestación del servicio.

Tipos de giros que realiza la ADRES

Para atender los giros pendientes, es importante recordar que existen dos tipos de pagos que actualmente realiza la ADRES con respecto a las tecnologías NO PBS:  

  1. Giros previos: que corresponden a las facturas exceptuadas de pago por parte de las EPS, y que son autorizadas por estas, para recibir recursos directamente desde la ADRES; en la actualidad hay alrededor de 253 instituciones que se benefician de esta modalidad de pago; Son los que en este momento se encuentra casi al día hasta el mes de octubre.
  2. Giros complementarios: son los que se realizan por la modalidad típica de recobro a las EPS, luego que estas han pagado los servicios de las tecnologías NO PBS a prestadores y proveedores; Estos giros complementarios presentan un considerable rezago que ahora cubre el periodo abril – noviembre de 2018 (9 meses), lo cual muestra que evidentemente el mecanismo de fondeo de la ADRES, no es óptimo por un lado, mientras que por otro está claro que la falta de auditoria de las reclamaciones presentadas, se convirtió en el año 2018, en el talóno de Aquiles de la entidad, y somete a los diferentes actores a presiones indebidas en la operación del sistema. En la última semana la administradora giró 128.000 mil millones de pesos que corresponden al giro complementario del mes de marzo.

Recursos disponibles en la ADRES para cerrar el 2018

Durante el año 2018 se estima un uso de recursos de la ADRES del NO POS por 2.88 billones de pesos, de los cuales se ha pagado el complemento hasta el mes de marzo, y el giro previo de octubre, quedando pendientes los meses de noviembre y de diciembre.

En este sentido es importante resaltar que el Ministerio de Salud y la ADRES trabajan articuladamente realizando gestiones ante el Ministerio de Hacienda y Crédito público, para conseguir recursos adicionales que permitan solventar los pagos pendientes.

De esta manera que “se espera que lo que no se logre pagar en 2018 sea direccionado en los primeros meses del 2019 y los agentes del sistema reciban estos giros”. Añadió Ramírez.

Para cerrar esta anualidad, la ADRES tiene disponibles alrededor de doscientos setenta mil millones de pesos ($ 270.000.000), que solo podrán ser utilizados después que la nueva empresa de auditoria presente sus reportes de aprobación, como deuda cierta.

Recobros pendientes de auditar

En un trabajo conjunto entre la ADRES y el Ministerio de salud se ha preparado una resolución que aun está por aprobarse, para atender el rezago de los pagos de esta anualidad, estas son las cifras:

  1. Hay alrededor de 4.049.000 recobros sin auditar
  2. Los recobros de mayor cuantía son el once por ciento (11%)
  3. Ese 11% de recobros representarían el setenta y dos por ciento (72%) del valor total recobrado.
  4. Por eso la auditoría se concentrará inicialmente en ese 11% de recobros, para poder pagar teniendo recursos disponibles.
  5. Entonces alrededor de 370.000 recobros representarían algo así como $1.8 billones de pesos.

Lo que pretende la ADRES con las normas que están en tránsito es que, al auditor se le entreguen ese 11% de los recobros y ellos entreguen el primer resultado de auditoría alrededor del 29 de noviembre, y no ha finales de diciembre, esto debido a que, en el contrato está previsto que, luego de entregados los recobros, el auditor tiene dos meses para dar resultados, lo que nos llevaría a tener el primer paquete el 1 de enero de 2019, afectando aún más a prestadores y aseguradores.

Lo que se pretende es que, al final de noviembre entonces se tenga una quinta parte de esos recobros auditados, para poder certificar lo no glosado como una “deuda cierta”

Cronograma de cortes establecidos de auditoria para cerrar el año 2018 y comenzar el 2019

El Doctor Carlos Mario Ramírez igualmente comentó que, si todo marcha bien, la ADRES espera adelantar por lo menos unos 4 cortes de paquetes auditados en lo que finaliza este año: Para el 29 de Noviembre se estaría presentando el primer resultado, de tal manera que el segundo se estima quedaría listo para el 10 de diciembre, el tercero para el 20 de diciembre y al 31 del mismo mes se presentaría el cuarto,  para el año 2019 quedaría pendiente el 8 de enero el quinto paquete.

Eso permitirá que según lo planteado por el Ministerio de hacienda una cantidad representativa de recursos para pagar en los primeros meses del año entrante, tendríamos lista la auditoría para realizar esos pagos.

Inicio de operaciones de la nueva empresa de auditoría

Por otra parte, confirmó Ramírez, que la nueva empresa que realiza la labor de auditoría de las cuentas presentadas como reclamaciones por servicios NO PBS ante la ADRES, ya están trabajando en el edificio calima, e inició labores el 1 de noviembre de 2018 con un contrato que iría hasta el año 2021, junto con un muy robusto equipo de 450 personas.

Ley de punto final – ADRES ya trabaja en el Pareto de las EPS

CONSULTORSALUD le ha consultado al Dr. Carlos Mario Ramírez, sobre qué tipo de avances y de responsabilidades le conciernen con relación al acuerdo de punto final, que se lanzará en el primer trimestre del año 2019 por parte del nuevo gobierno, y estas son sus impresiones:

En relación con la aclaración de cuentas, se viene trabajando con ACEMI, y se han priorizado algunas de las mas importante y grandes EPS del régimen contributivo, que representan el “Pareto” de los recobros y allí estriamos hablando más o menos en un orden con seis EPS que son:

  • Coomeva
  • Nueva EPS
  • Sura
  • Sanitas
  • Salud Total
  • Compensar

Obviamente se encuentra una diversidad de comportamientos, desde EPS en donde la aclaración de cuentas va a ser muy fácil, con una glosa baja, y dentro de este bloque de las buenas EPS estarían Compensar y Sura e incluso con Sanitas.

Hay otras que tienen una glosa mucho mayor, y le quiero poner un ejemplo: un recobro no es auditado menos de 3 veces; hay EPS que con dos auditorias se llega a cifras concretas, y hay EPS que se auditan 3 veces, y luego se pasa a glosa transversal, pero algunas de estas EPS aspiran a glosa cero, lo cual es imposible en el sector salud.

Entonces el aporte de la ADRES será la claridad de la cuenta para el acuerdo de punto final.

Proyecto para tener una auditoría emergente excepcional

Debido a las evidentes dificultades que se han presentado en la ADRES para realizar la auditoria, se tramita un proyecto reglamentario, que le permita intervenir cuando el servicio pueda verse afectado, acudiendo a un tercero debido al crecimiento de los recobros no solamente en monto sino en número.

Si el auditor contratado hasta el año 2021, no da el rendimiento esperado, habrá posibilidades excepcionales que permitan que la ADRES acuda a un tercero; ejemplo: hay un tema de glosa transversal, que ayudaría mucho hoy, y en la ley de punto final, si el auditor actual no pudiera auditar la glosa transversal, esa norma nos permitiría acudir a un tercer auditor, para resolver el problema.

La ADRES no tiene interés en realizar la auditoria directamente porque no está en su plan de trabajo.

Medidas contra la Evasión

vehiculos sin soat

Retomando las precisiones hechas por el Doctor Carlos Mario Ramírez desde el 31 de agosto en el XIII Congreso Nacional de Salud, consideramos importante destacar las medidas que desde su posición como director de ADRES se están adoptando frente a la evasión, y la dimensión del problema:

El RUNT tiene inscritos en el país 7,7 millones de motos, y el 55% correspondiente a 4,2 millones de motos, están circulando sin pagar el SOAT se ubican en la Costa Caribe y el Valle.

Según el RUNT ruedan por el país en la actualidad alrededor de 5.6 millones de vehículos matriculados sin SOAT, lo que significa una evasión de alrededor de $2.65 billones de pesos anuales.

Los propósitos entonces se enmarcan en Disminuir la evasión en $ 1 billón, que es cerca de la mitad del total, mejorar el recaudo adicional por $450.000 millones anuales que podrían eventualmente ser indefinidos, y reducir el gasto por atenciones médicas, indemnizaciones y auxilios funerarios a víctimas de accidentes de tránsito de evasores SOAT.

Control a la focalización del gasto en salud: el tema de los subsidios

pobreza muldimensional colombia

Pero el control de la evasión en el SOAT no es todo; la mira está puesta también en el saneamiento de los subsidios de salud, que han sido permeados por personas mal estratificadas y/o mal sisbenizadas.

De cada 100 colombianos, según el SISBEN, 63 son potenciales beneficiarios de subsidios, 49 pertenecen a los estratos 1 y 2 de servicios públicos; 46 están asegurados en el régimen subsidiado, de ellos por listados censales especiales hay 8 colombianos y por sisbén los 38 restantes. Para 2016, 28 de Cada 100 colombianos están en condiciones de pobreza monetaria, 18 en multidimensional y 8 en pobreza extrema.

En síntesis, el régimen subsidiado debería bajar de 22,6 millones a cifras que se acerquen a la pobreza monetaria: 13,3 millones.

puntos de corte del sisben

En familias en acción hay 2,7 millones de familias, que no son menos de 8 millones de personas, sin embargo, la pobreza extrema no supera los 4 millones de colombianos, no deben continuar 4 millones que cuestan por subsidio en dinero $900.000/ año

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Consejo de Estado tumba medidas cautelares impuestas a MEDIMAS EPS

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Medimás EPS ganó una batalla ante el Consejo de Estado que el pasado 9 de agosto de 2019, y a través de la consejera Dra. Nubia Margoth Peña Garzon de la Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, con referencia al medio de control de protección de los derechos e intereses colectivos solicitados por Jorge Enrique Robledo y Jose Roberto Acosta, resolvió dejar sin efecto los autos de 23 de enero y 12 de febrero emitidos en sala unitaria por la Dra. Claudia Elizabeth Lozzi Moreno, Magistrada de la Sección Primera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca.

PORQUE SE HABÍAN ESTABLECIDO MEDIDAS CAUTELARES CONTRA MEDIMAS EPS

Los señores JORGE ENRIQUE ROBLEDO CASTILLO Y JOSÉ ROBERTO ACOSTA, en nombre propio y en ejercicio de la acción popular prevista en EI artículo 88 de la Constitución Política, desarrollada por la Ley 472 de 5 de agosto 1983, presentaron demanda ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, contra la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Y CAFESALUD E.P.S. S.A., tendiente a que se protegiera el derecho colectivo al acceso al servicio público de seguridad social en salud y a que su prestación sea eficiente y oportuna.

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Los actores y la Procuradora 1 Judicial para Asuntos Laborales de la Procuraduría General de la Nación, en escritos separados solicitaron a título de medidas cautelares de urgencia, ordenarles a PRESTNEWCO S.A.S., a la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, al MINISTERIO DE SALUD Y a la AGENTE LIQUIDADORA DE SALUDCOOP E.P.S., en Liquidación, abstenerse de autorizar:

  1. la modificación de la composición accionaria de MEDIMÁS EPS S.A.S.,
  2. cualquier actividad encaminada a sustituir la posición contractual de PRESTNEWCO SAS por la sociedad DYNAMIC BUSINESS & MEDICAL SOLUTIONS INC – DBMS, o
  3. efectuar cualquier negociación cesionaria de los activos, pasivos y contratos de MEDIMÁS EPS S.A.S. y ESIMED S.A.S.

QUE ESTABLECÍAN LAS PROVIDENCIAS DE LA DRA. LOZZI

La magistrada ponente del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante providencia de 23 de enero de 2019, adicionada el 12 de febrero siguiente, decretó medidas cautelares de urgencia consistentes en que:

  1. SALUDCOOP en Liquidación y CAFESALUD E.P.S. suspendieran cualquier negociación y/o suscripción de la venta de activos de MEDIMÁS EPS S.A.S. y ESIMED S.A.S.;
  2. la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD se abstuviera de autorizar cualquier negociación cesionaria que implique el cambio de la composición accionaria de MEDIMÁS EPS S.A.S. y ESIMED S.A.S.; y
  3. las sociedades PRESTNEWCO S.A.S. y PRESTMES S.A.S. se abstuvieran de efectuar cualquier negociación cesionaria de los activos, pasivos y contratos de MEDIMÁS EPS S.A.S. y ESIMED S.A.S.

LA APELACION Y EL ESTADO ACTUAL

La anterior decisión fue apelada por los apoderados de PRESTNEWCO S.A.S. MEDIMÁS EPS S.A.S. y el Consejo de Estado concluyó que: siendo ello así, al revisar el caso concreto, se observa que el auto de 23 de enero de 2019, adicionado el 12 de febrero siguiente, a través del cual la Magistrada Claudia Elizabeth Lozzi Moreno decretó medidas cautelares de urgencia, ha debido proferirse por la Sala, pues por disposición expresa de la ley, esta es la competente para el efecto y no el Magistrado ponente.

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Siendo ello así, en atención al deber de saneamiento que le asiste al juez, es del caso dejar sin efecto los autos de 23 de enero y de 12 de febrero de 2019, habida cuenta que la Magistrada que lo profirió carecía de competencia, por lo que, en consecuencia, se ordenará devolver el expediente al Tribunal de origen, con el fin de que la decisión sea adoptada por la Sala competente.

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Punto Final continúa: ADRES giró $172.304 millones a las EPS y sus beneficiarios

ADRES adelantó el pago de $172.304 millones por concepto de la deuda pendiente que tenía con las EPS colombianas.

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La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- adelantó el pago de $172.304 millones por concepto de la deuda pendiente que tenía con las EPS por servicios no financiados a cargo de la UPC del 2017 y que la entidad había certificado a través del mecanismo de glosa trasversal.

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Cabe mencionar que dicho valor fue girado en su totalidad a las IPS y proveedores de servicios de salud que habían recibido la certificación de deuda, por disposición de las EPS. Estos recursos sólo podían ser distribuidos entre los centros médicos y proveedores de servicios de salud que eran titulares de las certificaciones de deuda que emitió la ADRES en 2017. Estos recursos corresponden al segundo desembolso que ha hecho la ADRES con la reglamentación del Plan Nacional de Desarrollo. El primer giro se realizó en julio pasado, por valor de $570.252 millones que corresponden al pago previo ajustado de los recobros de servicios no financiados con la UPC, radicados durante los meses de agosto a diciembre de 2018.

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Antioquia destina 10 mil millones para atención primaria en salud

Los recursos se destinan para fortalecer los entornos saludables a partir de la Estrategia Atención Primaria en Salud APS, desarrollada en el marco del Plan Decenal de Salud Pública.

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Mediante Decreto # 2018070004271 del 27 de diciembre de 2018 del presupuesto general de ingresos y gastos para la vigencia fiscal 2019, la Secretaría de Salud y Protección Social de Antioquia entregó esta semana, recursos por $10 mil 414 millones a 124 municipios del departamento para fortalecer los entornos saludables a partir de la Estrategia Atención Primaria en Salud APS, desarrollada en el marco del Plan Decenal de Salud Pública.

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En ese sentido, la secretaria de Salud, Gabriela Cano, anunció una estrategia para atender menores de 15 años con problemas de salud visual y adultos mayores de 55.

Para ello, informó Cano, se dedicaron recursos por $1.500 millones.

Asimismo, el Gobierno departamental dispuso de $1.200 millones para adelantar la dotación de bancos de movilidad que faciliten la entrega de aparatos de locomoción a las personas en condición de discapacidad.

¿Cómo se entregaron los recursos?

En la reunión desarrollada en el salón Pedro Justo Berrío del Centro Administrativo Departamental CAD, se entregaron recursos por $7 mil 271 millones a 83 municipios que demostraron una ejecución superior del 85% de los recursos del Plan de Intervenciones Colectivas y del 100% de la concurrencia departamental para el fortalecimiento de la estrategia APS.

Para 31 localidades que hicieron una ejecución superior al 85% del Plan de Intervenciones Colectivas pero, que por falta de ejecución deben devolver recursos de la estrategia APS, se les restringe el acceso a recursos por $2 mil 570 millones, hasta tanto no reintegren los recursos correspondientes al valor objetado, con sus respectivos rendimientos financieros.

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Y para 10 municipios cuya ejecución fue inferior al 85% del Plan de Intervenciones Colectivas, se les rebajó el 20% de los  recursos asignados en el presupuesto del 2018, y para el año 2019, la nueva asignación llega a $573 millones.

A los municipios que cuentan con Espacios Territoriales de Capacitación y Reincorporación, se les asignó un monto diferencial de $20 millones adicionales, con el fin de que en estos lugares y en las veredas aledañas se realicen las intervenciones necesarias en los Entornos objeto de la Atención Primaria en Salud.

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