¿Redes Integrales o listas de prestadores? NO vengan con cuentos

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Editorial de Carlos Felipe Muñoz Paredes
 

La creación de la estrategia de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud RIPSS, incluida en la política de atención integral en salud (MIAS), ha colocado a los pagadores y prestadores en una carrera bastante mal orientada, sobre el fondo y la forma de lo que se pretende. Intentaremos aclarar estos puntos de la mejor manera:

Enfoque de diez y seis (16) grupos de riesgo

El fondo de la estrategia subyace en la filosofía y prospectiva planteada en el documento que dio origen a la política, y que establece diez y seis (16) grupos de riesgo, que inician con el fundamental cardio-cerebro-vascular -metabólico y cierra con los trastornos degenerativos, neuropatías y enfermedades autoinmunes; cada uno de estos grupos de riesgo, obviamente contienen los pacientes con las principales patologías que la carga de enfermedad ha podido identificar y priorizar.

Se le ha pedido entonces a las EPS, que organicen Redes Integrales que sean capaces de interceptar estas condiciones de salud y enfermedad, en un concepto relativo y cambiante denominado “gestión de riesgo en salud”.

Estudios previos que deben realizar las EPS

Para ello, las EPS debían haber realizado los estudios nuevos de oferta y demanda de servicios y de salud, y actualizado las métricas de la capacidad instalada de estos prestadores, para tratar al máximo de evitar la creación vía contrato, de lo que CONSULTORSALUD denomina embudos sectoriales, que no es otra cosa, que la mala práctica tan extendida en el país, de permitirle a una IPS vender varias veces su capacidad instalada, sin ningún tipo de supervisión por parte de la superintendencia nacional de salud.

Prestadores primarios y complementarios

Estos estudios le deberían haber permitido a las EPS, entender el nuevo mapa territorial de oferta, que será contrastado con la actualización obligatoria y anual de la “caracterización” de sus afiliados y beneficiarios, de la cual se desprende el riesgo individual y familiar, y acto seguido se realiza la priorización, que a su vez desencadena contratos innovadores que enfrenten esta situación cambiante.

¿Pero qué es lo que estamos viendo?

La realidad en casi todo el país nos está mostrando a un Ministerio de salud laxo, completamente desvinculado de su tarea orientadora respecto de este cambio estructural, en la ruta de formulación de las redes, permitiendo este actuar, subir al aplicativo de redes, los mismos contratos que ya se tienen suscritos con prestadores individuales, y que por la aparente vía de la integración y no de la integralidad, pretenden convencernos de un remedo de redes que en verdad no existen.

Los prestadores se están negando a procesos colaborativos y de agrupamientos, que generen organizaciones funcionales novedosas; son mínimas las Uniones temporales, consorcios o tercerización y las asociaciones publico privadas que le apuestan a la transformación conceptual y operativa real, de ofrecerle al ciudadano paciente un nuevo ecosistema más efectivo, con una gobernanza renovada, que le permita a las instituciones o a las unidades agrupadas, concebir nuevos procesos y formas de elevar la calidad, reducir los costos y gastos, al tiempo que se comprometen con resultados concretos y evaluables.

¿Y el pago centralizado a las redes?

Tampoco vemos que el proceso de agrupamiento esté llevando a los prestadores públicos y privados a aceptar que exista por ejemplo, un líder de una unión temporal, que sea el que reciba los recursos de la operación de una red, y que este recurso, pueda ser administrado y distribuido entre los diferentes integrantes, en virtud de acuerdos de voluntades que apunten a una nueva raza de indicadores,  basados en estándares de calidad, seguridad, efectividad, eficiencia y en general aceptabilidad y bienestar por parte del ciudadano paciente. NO lo vemos.

Los prestadores se mantienen casi inmutables en su posición de prestar servicios desde su individualidad, esperando un pago (que sigue siendo peligrosamente incierto) desde la EPS, sin querer compartir el desafío planteado desde el MIAS.

Mientras cada prestador reciba de manera individual su remuneración por servicios prestados, y si estos servicios prestados no son integrales, puede que el ministerio acepte este cargue de hospitales, clínicas y de ESE en la plataforma de redes, pero que nadie se engañe: esas no son las redes que el país pretendía, ni las que necesita, ni las que van a resolver el problema de cambiar el enfoque de lo curativo hacia el cuidado desde lo primario.

¿Y los Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS qué?

La estrategia de Equipos Multidisciplinarios de Salud EMS, que reza la política de atención integral en salud, que debería ser la puerta de entrada y sobre la cual descansaría la mayor parte del peso de la transformación, no ha comenzado, no se ha reglamentado, y no existe un alineamiento de lo que se planteó en el año 2015, con, por ejemplo el Marco Nacional de Cualificaciones MNC, que pretende establecer inequívocamente, cuáles son las habilidades, las destrezas y los conocimientos que deben tener todos los profesionales y agentes del sector salud.

¿Y los prestadores primarios?

Tampoco hemos visto reglamentar al prestador primario, sobre quien debe recaer el 85% del peso educativo, promocional, diagnóstico, asistencial y resolutivo de los colombianos en el MIAS; Si no hay prestadores primarios, entonces no puede haber complementarios, y por ende no puede haber redes integrales: o será que en CONSULTORSALUD leímos e interpretamos mal la política de atención integral de atención en salud MIAS?

¿Entonces, como debería ser?

Pues para decirlo brevemente: Las EPS realizan de verdad los estudios de oferta y demanda, para realizar un “escaneo de horizontes” que le permita identificar los nuevos jugadores del sector salud, que pueden llegar a integrar sus diferentes RIPSS; aportan la caracterización actualizada y anual de sus afiliados y beneficiarios, y la cruzan también con los ASIS departamentales y distritales; los entregables de este primer circuito virtuoso serían dos: 1. priorización de afiliados en grupos de riesgo y, 2. priorización de prestadores de acuerdo a oferta instalada.

Luego se organizan los prestadores primarios que generalmente serán genéricos, es decir, atenderán a la mayoría de los grupos de riesgos de las diferentes EPS, y también se organizarán los prestadores complementarios, que por su naturaleza serán diferentes, pues interceptan desde sus especialidades a las patologías de interés en salud pública que el MIAS describió; estos agrupamientos preliminares a la conformación de redes pueden provenir directamente de los prestadores a manera de organizaciones funcionales, y todo tipo de alianzas permitidas en las circulares 065 y 066 de 2010 de la superintendencia nacional de salud. Los entregables de este segundo circuito virtuoso serian dos también: 1. Prestadores primarios, y 2 prestadores complementarios.

En este momento se desata el escenario contractual, que como todos podemos entender entonces, no se parece en nada a lo que hasta ahora hemos realizado previamente durante estos 25 años del SGSSS; lo que esperamos que ocurra es que, estos prestadores primarios (que contienen en su interior a los EMS), se sumen a los prestadores complementarios, en los tableros de planeacion de las EPS, y sean la génesis de la redes integrales que les estamos reclamando; Estas redes serán contratadas como una sola entidad (al menos en la mayoría de los casos así debería ocurrir), y por ende estas RIPSS deberían concebir un modelo organizacional diferente y una gobernanza que responda precisamente por el reto de la integralidad; El entregable de esta etapa es único y fundamental: RIPSS

El pago único periódico que reciba la red, por el cuidado integral de los ciudadanos que sean protegidos por esta figura articuladora, deberá ser repartido entre sus constitutivos, de acuerdo con los resultados, el cumplimiento de las metas clínicas e indicadores de gestión,  para lo cual se espera, hayan concebido esquemas de incentivos que corran paralelos al desempeño de cada componente, y al resultado final obtenido por la alianza.

Producto de estos aciertos, se esperaría como cosecha secundaria a la integralidad, la incorporación de autorizaciones integrales, rompiendo el circuito perverso que ha convertido al paciente y su familia en los mensajeros del sistema, y de paso reduciendo sus aportes económicos en forma de copagos o cuotas moderadoras.

Que alguien me saque de la duda – ¿Estamos frente a un déjà vu?

Son estas, las redes integrales que soñamos, reglamentamos y necesitamos los colombianos, las que se están registrando hasta el 24 de diciembre de 2018 en el aplicativo de redes que concibió el Minsalud en el SISPRO?, o estamos frente a otro exabrupto sectorial, en donde dilapidamos otra vez, la oportunidad de renovar de fondo al sistema de salud?

Si estas no son las redes que se están registrando, seria preferible abortar el proceso, y dotar de “dientes” a la supersalud, para que haga cumplir el proceso y el objeto de la política, y dejemos de lado esta farsa que se me antoja un déjà vu.

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