Metodología Giro Previo a IPS por ADRES - resolución 849 de 2019

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Metodología Giro Previo a IPS por ADRES - resolución 849 de 2019

El Ministerio de Salud estableció los criterios y la metodología con los cuales la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) podrá realizar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, giros previos a la auditoría integral de las reclamaciones que le sean presentadas por servicios de salud brindados a sus usuarios, derivados de accidentes de tránsito cuando corresponda, eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural, mediante la resolución 849 de 2019.

Criterios para el giro previo de recursos

La ADRES podrá realizar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, giros previos a la auditoria integral de las reclamaciones que le sean o le hayan sido presentadas, por servicios de salud brindados a sus usuarios derivados de accidentes de tránsito, cuando corresponda a eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural, que no tengan resultado de auditoria definitivo, siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios, con sujeción a los principios constitucionales de "igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad':

  • Que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- objeto del giro previo estén habilitadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud -REPS-
  • Que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- objeto del giro previo, hayan presentado reclamaciones en, por lo menos, dos (2) periodos de radicación de reclamaciones de primera vez, durante los últimos dieciocho (18) periodos de radicación de estas, y cuyos paquetes estén certificados y pagados.
  • Que las reclamaciones que presenten las IPS y frente a las cuales se realiza el giro previo, correspondan a reclamaciones presentadas por primera vez.
  • Que el valor reclamado por evento no exceda los límites máximos contemplados en el Decreto 780 de 2016 o las disposiciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
  • Que la reclamación haya sido presentada dentro de los plazos contemplados para ello en las disposiciones vigentes.
  • Que como resultado de la validación con las bases de datos de pólizas expedidas y siniestros pagados y del Sistema de Avisos de Siniestros SOAT -SASS, dispuestas por las compañías autorizadas para expedir el SOAT, no se observe existencia de póliza vigente o de pagos cubiertos por dichas aseguradoras con ocasión al mismo evento y a la misma víctima.

Metodología y cálculo del giro previo de reclamación

Metodología y cálculo del giro previo de reclamación

A fin de validar los requisitos de las reclamaciones para el giro previo y para estimar el valor de giro, se efectuarán los cálculos conforme con lo establecido en el Anexo Técnico 'Metodología para la validación de requisitos y cálculo del valor para giro previo'.

La ADRES efectuará el giro previo teniendo en cuenta la identificación de las IPS beneficiarias, el cumplimiento de los requisitos de las reclamaciones y el resultado de la aplicación de la metodología.

Entidades exceptuadas de la medida de giro previo

El giro de recursos previo a la auditoría de las reclamaciones  no podrá aplicarse a las IPS que se encuentren en medidas de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte de las entidades de inspección, vigilancia y control.

 

 

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