El presupuesto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en 2018, el cual es administrado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social (ADRES), ascendió a $45.13 billones. El giro a EPS por concepto de la capitación que otorga el Estado por cada uno de sus afiliados es el principal rubro ($41,65 billones), seguido por el reconocimiento y pago de los medicamentos y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (no PBS) que entregan las aseguradoras ($3,13 billones), las reclamaciones de víctimas de accidentes de tránsito donde se vieron involucrados carros “fantasmas” o sin SOAT.
Componentes del gasto sistema de salud Colombia 2017-2018
Fuente: Dirección de Otras Prestaciones ADRES
Situación de los recobros no PBS
Los recobros no PBS se han convertido en el principal reto del Gobierno Nacional para mantener la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Este gasto ha aumentado un 1.565% del 2006 al 2018, un rubro progresivo debido a la presión de las nuevas tecnologías en salud (medicamentos de alto costo, nuevos procedimientos) y el aumento en los costos de los medicamentos, pese a los esfuerzos gubernamentales por controlarlo a través de mecanismo como el control de precios a medicamentos, la actualización del Plan de Beneficios en Salud, mecanismos de transparencia y los valores máximos de recobro.
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Fuente: Dirección de Otras Prestaciones ADRES
En el 2018, la ADRES incrementó el pagó de recobros por servicios médicos, tratamientos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios en salud a cargo de las EPS en un 3%, pasando de $3,03 billones en 2017 a $3,13 billones en 2018 (no se incluyen los pagos complementos de abril a diciembre 2018 que se darán después de auditoría).
“Durante todo el año pasado no hubo un solo mes en el que no anticipamos los pagos de recobros. Las EPS, sus clínicas y proveedores, recibieron un promedio mensual de $167.000 millones. El pago restante se realizará una vez culmine el proceso de auditoría en el que se está trabajando para sacarlo lo antes posible”, agregó la directora de la ADRES, Cristina Arango Olaya.
¿Quiénes fueron los beneficiarios del pago de recobros no PBS 2018?
Del total de recursos pagados por ese concepto en 2018, el 66% fue girado directamente a las clínicas, hospitales, proveedores de servicios y tecnologías de salud, así como a los gestores farmacéuticos, llegando a los $2,07 billones.
Valor total ordenado por recobros 2018- Tipo de giro
¿Cuál es el estado de la auditoría de los recobros no PBS?
La ADRES reconoce los problemas que ha generado el rezago de la auditoría de las cuentas de medicamentos, procedimientos y tratamientos que radican las EPS a través de los recobros, sin embargo, el pago no se puede surtir sin ese procedimiento ya que es allí donde se verifica si las cuentas reclamadas para pago existen, son correctas y sí beneficiaron a los pacientes del sistema de salud.
Para mitigar el impacto en el flujo de los recursos, la ADRES ha incrementado los montos de pagos anticipados (giro previo a auditoría) llegando a un promedio mensual de $167.000 millones, que dan liquidez en su mayoría, a los centros médicos, proveedores y gestores farmacéuticos del país. Además, la entidad está ejecutando un plan de auditoría para liberar aquellos recobros de mayor precio y lograr pagar el monto resultante del proceso auditor.
